AMA Journal of Ethics

få fraser på engelska är så lätt erkända som Hamlets reflektion över existens: ”att vara eller inte vara: det är frågan …att dö, att sova—/inte mer—och genom en sömn att säga att vi slutar / hjärtat och de tusen naturliga chockerna / som köttet är arvtagare till.”Shakespeares ofta citerade soliloquy beror delvis på sin tidlöshet på ett ifrågasättande av existensens värde inför personlig katastrof. Hamlet väcker fleråriga och universella frågor om liv, död och livskvalitet. Inom medicinens område har dessa frågor både personliga och professionella konsekvenser. Det medicinska fältets många framsteg under de senaste decennierna har gjort det möjligt att förbättra både längd och livskvalitet, och som ett resultat kan medicin mildra lidande och förvirring i krisetider. Det spännande området kardiologi ger ett utmärkt exempel på löfte och fara för medicinsk teknik. För detta ändamål vänder vi oss till koronarangiogram och komplexiteten i hjärtkateterisering.

ett koronarangiogram (även kallat hjärtkaterisering eller helt enkelt en ”cath”) är ett diagnostiskt avbildningsförfarande. En patients artär-vanligtvis lårbensartären-kanyleras och en mantel placeras på ingångsstället. Därefter placeras diagnostiska katetrar över en styrtråd i ostiumet hos de stora kransartärerna. Med hjälp av fluoroskopi administreras sedan kontrastfärg genom katetrarna och de epikardiella kransartärerna visualiseras. Vanligtvis, när bilderna erhålls, en av tre scenarier inträffar: (1) Det finns inga större blockeringar för att förklara patientens symtom eller tillstånd, och proceduren är klar; (2) Det finns några blockeringar som är mottagliga för mekanisk revaskularisering med antingen en ballongangioplastik eller en stent; eller (3) Det finns antingen för många blockeringar eller blockeringar som är kritiska (t.ex. vänster huvudsjukdom, tre kärlsjukdomar hos en diabetespatient) och patienten skulle gynnas mest av koronar bypassoperation.

indikationer för koronarangiografi

i allmänhet inkluderar indikationer för koronarangiografi angina, hjärtsvikt, hjärtinfarkt och behovet av att avgränsa koronaranatomi för prognostisk information. Behandlingen av koronarblockeringar kan involvera tre olika metoder med varierande grad av invasivitet: (1) medicinsk terapi med läkemedel som aspirin, betablockerare, statiner, ace-hämmare och nitrater, (2) perkutan koronarintervention (PCI) med stenter eller ballonger och (3) kirurgisk revaskularisering med koronar bypass. Medicinsk terapi kan användas ensam eller i kombination med antingen PCI eller kirurgisk bypass.

hos patienter med angina (bröstsmärta med negativa hjärtbiomarkörer) erbjuder stenter ingen större mortalitetsfördel eller minskning av framtida risk för hjärtinfarkt än medicinsk behandling . I detta scenario gör stenter samma sak som medicinsk terapi: lindra symtom. En metaanalys av flera studier som jämför angioplastik med medicin tyder dock på att angioplastik kan vara bättre på att förbättra symtomen jämfört med läkemedel ensamma .

i samband med ett hjärtinfarkt utan ST-höjd finns det i allmänhet två tillvägagångssätt: (1) tidigt invasivt tillvägagångssätt—det vill säga att utföra ett koronarangiogram inom 48 timmar—eller (2) ett konservativt tillvägagångssätt som innebär att behandla patienten med medicinsk hantering.

vissa studier, såsom TIMI 3b och VANQUISH-försöken, gynnar det konservativa tillvägagångssättet med medicinsk terapi . Nyare försök, som FRISC II, TACTICS-TIMI 18, RITA III och ISAR-COOL, visade dock fördelarna med ett invasivt tillvägagångssätt . För att hjälpa kliniker i beslutsfattande grundat på bevisbaserad medicin släppte American College of Cardiology och American Heart Association riktlinjer som stöder att utföra en koronarangiografi på patienter som har akut hjärtinfarkt, EKG-förändringar som tyder på ischemi (ny ST-depression), fortsatta symtom på pågående bröstsmärta, hjärtsvikt eller bevis på hemodynamisk eller elektrisk instabilitet (t .ex. ventrikulära takyarytmier).

slutligen finns det patienten med en ST-höjning hjärtinfarkt, ett potentiellt livshotande tillstånd där en kransartär är helt ockluderad. Den nuvarande vårdstandarden är att öppna artären så snart som möjligt, antingen genom att använda läkemedel med fibrinolytika eller med mekanisk revaskularisering som tillhandahålls av koronarangiografi. Flera studier har visat en mortalitetsfördel med användningen av mekanisk reperfusion i denna speciella form av hjärtinfarkt .

risker för koronarangiografi

så tekniskt bländande som koronarangiogram kan vara är det viktigt att känna igen riskerna i förfarandet. Dessa risker inkluderar, men är inte begränsade till, smärta och obehag, blödning, infektion, livshotande arytmier, njursvikt, perforering eller dissektion av ett kärl eller av själva hjärtat, stroke, hjärtinfarkt och död. Med tanke på de potentiella komplikationernas allvarliga karaktär måste man noggrant väga dessa risker mot den potentiella nyttan av ett koronarangiogram för varje enskild patient. För vissa överväger den potentiella fördelen med att lindra angina eller att mekaniskt återställa blodflödet vid en större hjärtinfarkt riskerna. Hos andra patienter kan underliggande allvarliga tillstånd, såsom kronisk njursjukdom, hjärntumörer eller malignitet avsevärt öka riskerna med proceduren. Vidare kräver placering av stentar dubbel trombocytbehandling med aspirin och en tienopyridin, och detta krav måste beaktas i beslutsprocessen för patienter som kanske inte kan ta antikoagulantia på grund av underliggande tillstånd.

således kan beslutet att ta en patient till cath lab vara förvirrande. För att öka komplexiteten måste man erkänna att övningsstilar varierar från konservativa till mer aggressiva bland kardiologer, institutioner och regioner i hela USA. Dessutom kan storleken på beslutet skrämma och överväldiga patienten och hans eller hennes familj. Därför förespråkar jag två principer: kommunikation och utbildning. Patienterna bör fullt ut förstå de potentiella fördelarna de kan inse från proceduren och måste också göras medvetna om risken för en biverkning. Läkare måste klargöra förväntningarna på vad förfarandet kommer att åstadkomma.

det överdriver inte fallet att säga att kliniker, som Hamlet, bör överväga kvaliteten på existensen, såväl som existensen själv, för varje patient. De måste sedan individualisera beslutet” att cath, eller inte cath ” till varje patient, väga de potentiella fördelarna med koronarangiografi mot riskerna för den specifika patienten och kommunicera dessa faktorer till patienten och till resten av medicinsk personal och supportteam. När det används på lämpligt sätt har koronarangiografi kraften att vara ett potent diagnostiskt och terapeutiskt verktyg.

  • Evidensbaserad praxis / effektivitet
  1. Boden VI, O ’ Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medicinsk behandling med eller utan PCI för stabil kranskärlssjukdom. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-1506.
  2. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, et al. Perkutan transluminal koronar angioplastik medicinsk behandling för icke-akut kranskärlssjukdom: metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. BMJ. 2000;321(7253):73-77.
  3. effekter av vävnadsplasminogenaktivator och en jämförelse av tidiga invasiva och konservativa strategier vid instabil angina och icke-Q-våg hjärtinfarkt. Resultat från Timi IIIB-studien. Trombolys vid myokardiell ischemi. Omsättning. 1994; 89(4):1545-1556.

  4. Boden W, O ’ Rourke R, Crawford M, et al. Resultat hos patienter med akut icke-Q-våg hjärtinfarkt slumpmässigt tilldelas en invasiv jämfört med en konservativ förvaltningsstrategi. N Engl J Med. 1998;338(25):1785-1792.
  5. FRISC II-utredare. Invasiv jämfört med icke-invasiv behandling vid instabil kranskärlssjukdom: FRISC II prospektiv randomiserad multicenterstudie. Lancet. 1999; 354(9180):708-715.

  6. kanon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Jämförelse av tidiga invasiva och konservativa strategier hos patienter med instabila koronarsyndrom behandlade med glykoprotein IIb/IIIa-hämmaren tirofiban. N Engl J Med. 2001;344(25):1879-1887.
  7. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al. Randomiserad interventionsstudie av instabil Angina (RITA) utredare. Interventionell kontra konservativ behandling för patienter med instabil angina eller icke-st-höjd hjärtinfarkt: British Heart Foundation RITA 3 randomiserad studie. Randomiserad interventionsstudie av instabil angina. Lancet. 2002;360(9335):743-751.
  8. Neumann F-J, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, et al. Utvärdering av långvarig antitrombotisk förbehandling (”cooling-off” – strategi) före ingrepp hos patienter med instabila koronarsyndrom. JAMA. 2003;290(12):1593-1599.
  9. Murphy J, Red. Mayo Clinic Kardiologi. 3: e upplagan. Rochester, MN: Mayo Clinic vetenskaplig Press; 2007: 781-793.

  10. Gusto-IIb-undersökarna. En klinisk studie som jämför primär koronar angioplastik med vävnadsplasminogenaktivator för akut hjärtinfarkt. N Engl J Med. 1997; 336(23):1621-1628.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.