anatomisk undersøgelse af Chiari-netværk og resterne af venstre venøs ventil i det indre af højre Atrium

abstrakt

Chiari-netværk opstår på grund af ufuldstændig resorption af højre ventil af sinus venosus. Det bemærkes ofte som fenestreret membranøs struktur eller retikulært netværk som struktur i ventilen af ringere vena cava og koronar sinus. Resten af venstre venøs ventil observeres som trabeculae over fossa ovalis. Forekomsten af Chiari-netværk og resten af venstre venøs ventil blev undersøgt i 80 kadaveriske hjerter anvendt til undervisning af studerende. Det højre atrium blev åbnet foran sulcus terminalis, og interiøret blev undersøgt for tilstedeværelsen af disse embryologiske rester. Forekomsten af Chiari-netværk og venstre venøs ventil i den foreliggende undersøgelse er henholdsvis 3,75% og 7,5%. Chiari-netværk blev observeret som en fenestreret membranøs struktur i 2 prøver og et retikulært netværk i 1 prøve, med variabel udvidelse til koronar sinusåbning og højre atrialvæg. Resten af venstre venøs ventil blev observeret som flere fine tråde i 3 prøver og trabekulær struktur i 3 prøver. Disse strukturer kan skabe diagnostisk forvirring, vanskeligheder med interventionelle procedurer og komplikationer som tromboemboliske hændelser. Derfor er viden om forekomsten, morfologien og kliniske manifestationer af disse sjældne embryologiske rester obligatorisk.

1. Introduktion

i 1897 beskrev Hans Chiari unormale fibrøse blonderlignende tråde, der strækker sig fra kanten af den ringere vena cava eller koronar sinusventiler til crista terminalis-regionen. Netværket blev kaldt efter ham. Chiari-netværket er afledt af den ufuldstændige resorption af højre ventil af sinus venosus . Den anden ventil, venstre venøs ventil, smelter normalt sammen med atrial septum. Det kan dog være ufuldstændigt resorberet og efterlade en trabekulær rest over fossa ovalis .

undersøgelsen eller sagsrapporten nævnt i det meste af litteraturen om disse embryologiske rester var baseret på ekkokardiografiske fund. Der er mangel på litteratur om den anatomiske undersøgelse af disse strukturer. Selvom Chiari-netværket blev betragtet som en godartet variant i den fjerne fortid, tillod brugen af ekkokardiografi anerkendelse af netværket med dets tilknyttede komplikationer . Det besidder også diagnostisk forvirring, da det efterligner andre patologiske manifestationer . Resten af venstre venøs ventil diskuteres endnu mindre ofte. Imidlertid var dets indblanding, der komplicerer interventionsproceduren, blevet rapporteret .

derfor er formålet med denne undersøgelse at finde forekomsten af disse sjældne embryologiske rester med dens morfologi og mulige tilknyttede kliniske manifestationer.

2. Materiale og metoder

i alt 80 hjerteprøver indsamlet med det formål at undervise bachelorstuderende blev brugt til denne undersøgelse. Disse prøver blev indsamlet uanset alder, køn og race fra Institut for anatomi, Sree Gokulam Medical College, Indien og Institut for anatomi, Oman Medical College (tilknyttet vest Virginia University), Oman. Prøverne fra Oman Medical College blev leveret af Institut for anatomi, vest Virginia University, Forenede Stater.

hjertet blev åbnet foran sulcus terminalis. Det indre af højre atrium blev observeret for tilstedeværelsen af Chiari netværk og rest af venstre venøs ventil.

3. Observation

ud af 80 undersøgte hjerter blev Chiari-netværket bemærket i 3 prøver (3,75%), og rester af venstre venøs ventil blev bemærket i 6 prøver (7,5%).

3.1. Chiari-netværk

ud af disse 3 prøver blev Chiari-netværk observeret som fenestreret membranøs struktur i 2 prøver (Figur 1 og 2) og retikulært netværk af fine tråde i 1 prøve (figur 3) på niveauet af ventil af ringere vena cava og strækker sig til forskellige steder i højre atrium. Fenestrationerne varierede fra 10 (figur 2) til 27 (Figur 1) i antal. Netværket havde den primære fastgørelse over ventilen af inferior vena cava i alle de 3 prøver; dens yderligere fastgørelse strakte sig imidlertid til åbningen af koronar sinus i 1 prøve (Figur 1) og til højre atrialvæg tæt på limbus fossa ovalis i andre 2 prøver (figur 2 og 3). Chiari-netværket var forbundet med venstre venøs ventil i 2 prøver, hvoraf den ene er karakteriseret som en enkelt streng over fossa ovalis (figur 3), og den anden er karakteriseret som en membran med enkelt fenestration over fossa ovalis (figur 2). Resultaterne er opstillet i nedenstående tabel (tabel 1).

prøvenummer karakteristisk træk antal fenestrationer primær vedhæftning udstrækning til træk ved den tilknyttede venstre veneventilerester
1 fenestreret membranøs struktur 27 ventil af inferior vena cava koronar sinusåbning ( ikke forbundet)
2 fenestreret membranøs struktur 10 ventil af ringere vena cava højre atrialvæg membranøs struktur med enkelt fenestration
3 retikulært netværk af fine tråde ventil af inferior vena cava højre atrialvæg enkelt streng over fossa ovalis
tabel 1
funktioner af Chiari netværk og tilhørende venstre venøs ventil rest.

Figur 1
interiør i højre atrium, der viser Chiari-netværk som en fenestreret membranøs struktur (lang hvid pil), der involverer ventilen af ringere vena cava, med fibrøse tråde, der strækker sig til koronar sinusåbning (kort sort pil). SVC: superior vena cava, AA: stigende aorta, fo: fossa ovalis og TV: tricuspid ventil.

figur 2
dissektion af højre atrium viser Chiari netværk i ventilen af ringere vena cava (lang sort pil) og forbundet med rest af venstre venøs ventil observeret som en membranøs struktur med enkelt fenestration over fossa ovalis (kort hvid pil). SVC: superior vena cava, IVC: inferior vena cava, FO: fossa ovalis, RV: højre ventrikel og LV: venstre ventrikel.

figur 3
højre atrium dissektion viser Chiari netværk som et retikulært netværk af fine tråde (lang sort pil) fastgjort til ventilen af ringere vena cava og højre atrialvæg. Resterne af venstre venøs ventil blev observeret som en enkelt streng over fossa ovalis (kort hvid pil), som fremhæves af en rød sonde. SVC: superior vena cava, IVC: inferior vena cava, fo: fossa ovalis og RV: højre ventrikel.

3.2. Rest af venstre venøs ventil

ud af 6 prøver med rest af venstre venøs ventil var 2 forbundet med Chiari-netværk (figur 2 og 3). Dens karakteristiske morfologi varierede fra fibrøse tråde som strukturer i 3 prøver (som i figur 4) og trabekulær membranøs struktur i 3 prøver (som i figur 5).

figur 4
indre af højre atrium (RA) viser resterne af venstre venøs ventil (hvide pile) som flere fine strenglignende strukturer over fossa ovalis (FO).

figur 5
indre af højre atrium (RA) viser resterne af venstre venøs ventil (hvide pile) som trabekulær membranøs struktur over fossa ovalis (FO).

4. Diskussion

4.1. Embryologisk grundlag

under udvikling af hjerte, når det højre horn af sinus venosus er inkorporeret i det primitive atrium for at danne den glatte del af højre atrium, dets indgang, er sinoatrialåbningen beskyttet af to muskulære folder, højre og venstre ventil af sinus venosus.

den kraniale del af den højre venøse ventil er angivet som crista terminalis, og dens kaudale del danner ventilen af inferior vena cava (Eustachian ‘ s ventil) og ventil af koronar sinus (Thebesian ventiler). Den venstre venøse ventil blandes med højre side af det interatriale septum .

under involution af disse ventiler gennemgår vævet fenestration, så et netværk kan dannes af rester, der normalt forsvinder. Ufuldstændig resorption af højre venøs ventil fører til Chiari netværk, som beskrives som et net af trådlignende tråde, der forbinder kanterne af ringere vena cava og koronar sinusventiler med crista terminalis og med yderligere fastgørelse til væggen i højre atrium eller det interatriale septum .

hvis den venstre venøse ventil smelter sammen med højre aspekt af det interatriale septumkompleks ufuldstændigt; det forbliver frit, hvilket fører til ufuldstændig resorption ved apoptose. Derved viser det sig, at resterne af den venstre venøse ventil er klæbende til den overlegne del af atrialseptum eller fossa ovalis .

4.2. Incidens

dens incidens varierer fra 1,5 til 3% . I denne undersøgelse er forekomsten af Chiari-netværk 3,75%. De fleste af undersøgelserne i litteraturen understreger forekomsten af Chiari netværk, diagnosticeret af ekkokardiografiske fund. Der er meget få undersøgelser, der viser forekomsten af Chiari-netværk i kadaveriske hjerter .

forekomsten af venstre venøs ventil blev observeret i 6 ud af 80 prøver (7, 5%) i denne undersøgelse. Så vidt vi ved, bortset fra sagsrapporter , er der ingen ekkokardiografisk undersøgelse, der var rapporteret om forekomsten af venstre venøs ventilrester. Med hensyn til forekomsten i kadaverisk hjerte rapporterede kun en undersøgelse, at det blev observeret som et trabekulært netværk i fossa ovalis i 3 ud af 100 kadaveriske hjerter .

4.3. Karakteristiske træk

Chiari-netværk er karakteriseret som retikulært netværk af fine tråde fastgjort til højre atrium eller som membranøs fenestration . I den foreliggende undersøgelse blev det observeret som fenestreret membranøs struktur i 2 prøver og som retikulært netværk af fine tråde over ventilen af inferior vena cava i 1 prøve.

denne morfologi er vigtig for at identificere Chiari-netværket i ekkokardiografi. Det observeres ofte som banelignende struktur med et variabelt antal trådlignende komponenter med karakteristisk pisklignende bevægelse inden for det højre atrium, der bevæger sig med hver sammentrækning af hjertet .

med hensyn til morfologien for venstre venøs ventilrest er der kun en undersøgelse, der beskrev den som en trabekulær rest over fossa ovalis. I den foreliggende undersøgelse blev denne rest bemærket som fibrøse tråde i 3 prøver og som trabekulær membranøs struktur i 3 prøver.

4.4. Klinisk betydning af Chiari-netværk

da Chiari-netværk betragtes som en rest af højre venøs ventil, foretrækker det ofte mønsteret for føtal cirkulation og dirigerer således blodgennemstrømningen mod foramen ovale. Dette favoriserer persistensen af patent foramen ovale , hvilket skaber cyanose, atrial septal aneurisme og paradoksal emboli fra højre til venstre atrium, hvilket resulterer i tromboemboliske manifestationer . Netværket er forbundet med patent foramen ovale i 80% af tilfældene . I den foreliggende undersøgelse var Chiari-netværket imidlertid ikke forbundet med patent foramen ovale.

Chiari-netværk kan skabe turbulent blodgennemstrømning, der fører til dannelse af thrombus. Fibrene i netværket er undertiden revet i løbet af livet og kan bryde fri. De fenestrerede typer kan sjældent fjerne emboli fra cirkulationen, men dette er rent tilfældigt, og yderligere emboli vil sandsynligvis nå lungen . Men nogle forfattere mente, at Chiari netværk fungerer som en medfødt filter for ringere vena cava og kan hjælpe med at forhindre massive lungeemboli gennem filtrering af blod.

hjertekateter kan indfanges af tråde af Chiari-netværk under et forsøg på at lukke den atriale septumdefekt . Det kan efterligne højre atrial trombi, højre hjerte vegetationer , flail tricuspid folder, ventilforstyrrelse og brudt chordae tendineae af tricuspid apparat , en pedunculated højre hjerte tumor, som kan kræve kirurgiske indgreb. Derfor er viden om Chiari-netværk afgørende for at nå den korrekte diagnose og kan forhindre uønsket operation for en godartet læsion.

på trods af sin godartede natur kan Chiari-netværket være forbundet med infektiv endokarditis, tricuspid atresi , fibroelastisk papillom , føtale hydrops , atrial septal aneurisme , atrieflimren , paradoksal emboli , Behcets sygdom og platypnea-ortodoksi med atrial septal hypertrofi . Det kan skabe en ekstra hjertelyd. Derfor bør klinikerne være opmærksomme på, at Chiari-netværk ikke altid er en harmløs struktur ; den mulige tilknytning af patologiske tilstande bør straks undersøges.

Chiari-netværk kan diagnosticeres mere nøjagtigt ved transøsofageal ekkokardiografi end den transthoraciske ekkokardiografi . Kravet om kirurgisk korrektion af Chiari netværk afhænger af forløbet og arten af abnormitet. I nogle tilfælde kræver de kirurgisk korrektion, og i nogle har de selvbegrænsende fremskridt og kan behandles medicinsk med antikoagulantia og tæt overvågning af patienten.

4.5. Klinisk betydning af rester af venstre venøs ventil

vanskeligheden under hjertekateterisering var rapporteret i 3 tilfælde. På trods af sin sjældenhed, viden om venstre venøs ventil Rest er obligatorisk for en vellykket enhed lukning af atrieseptumdefekt .

5. Konklusion

forekomsten af Chiari-netværk og venstre venøs ventil i den foreliggende undersøgelse er henholdsvis 3,75% og 7,5%. Chiari-netværk blev observeret som en fenestreret membranøs struktur i 2 prøver og et retikulært netværk i 1 prøve, med variabel udvidelse til koronar sinusåbning og højre atrialvæg. Resten af venstre venøs ventil blev observeret som flere fine tråde i 3 prøver og trabekulær struktur i 3 prøver.

på trods af deres sjældenhed og betragtes som godartet, bør både Chiari-netværk og rest af venstre venøs ventil ikke længere betragtes som altid harmløse strukturer. Derfor er viden om deres morfologi og kliniske manifestationer obligatorisk for klinikerne at nå frem til korrekt diagnose, for at opnå succes i interventionsprocedurer og for at forudse de mulige komplikationer, så kirurgisk eller medicinsk behandling kan udføres på et rigtigt tidspunkt.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelse af dette papir.

anerkendelser

forfatterne vil gerne anerkende den støtte, der udøves af Dr. M. L. Ajmani, Professor og leder, Institut for menneskelig struktur og neurobiologi, Oman Medical College (OMC), Oman og Dr. K. Chandrakumari, Professor og leder, Institut for anatomi, Sree Gokulum Medical College & Research Foundation, Trivandrum (SGMC&RF), Indien. Forfatterne sender deres oprigtige tak til lederen og hele fakultetet for Institut for anatomi, vest Virginia University, USA, for at levere prøverne. Forfatterne udtrykker deres taknemmelighed til Dr. Saleh Al Khusaiby, Dean, Dr. Thomas Heming, prodekan, Dr. Mubarak Pasha, Vicedekan for OMC og Dr. K. K. Manojan, direktør for SGMC&RF, for deres konstante støtte til glat gennemførelse af denne undersøgelse. Forfatterne takker også fakultetet og teknikerne for OMC & SGMC&RF for deres hjælp til at gennemføre denne undersøgelse.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.