Noninvasive preset preset ventilation til behandling af Cheyne-Stokes respiration under søvn

Diskussion

i denne undersøgelse er det vist, at NPPV markant kan reducere CSR og den centrale søvnapnø, der forekommer som en del af det hos patienter med CHF. NPPV reducerede AHI væsentligt hos alle patienter. Især fungerede NPPV også effektivt, når enhederne var i spontan/tidsindstillet tilstand. Denne forbedring af vejrtrækningen under søvn resulterede i en markant reduktion i antallet af Ophidselser. Denne markante reduktion i søvnfragmentering var forbundet med en bevarelse af den samlede varighed af søvnstadier, der indikerer konsolidering og forbedring af søvn. Der var dog ingen signifikant stigning i den samlede SV og REM-søvn.

CSR er en crescendo-decrescendo-svingning af tidevandsvolumen, som overvejende forekommer i let søvn hos patienter med CHF. CSR observeres i forbindelse med hypocapnia, en lav gennemsnitlig søvn Tc,CO2 5, 6 og en svigt af Tc,CO2 stiger ved søvnstart, som det ses hos normale forsøgspersoner og hjertesvigt patienter uden CSR 25. De særlige mekanismer, der fører til CSR i CHF, skal stadig forklares fuldt ud, men et forstærket ventilationsdrev og ventilationsrespons på kulsyre ser ud til at være afgørende 3, 26.

nCPAP har vist sig at reducere CSR efter en 1 måneders akklimatisering. Forbedring i hjertepræstation blev også dokumenteret efter nCPAP-behandling 27. I en række randomiserede, kontrollerede forsøg fra et center har nCPAP også vist sig at forbedre både søvnkvalitet og myokardiefunktion i dagtimerne 14-16. Forbedringsmekanismer blev anset for at være øget intrathoracisk tryk og en reduktion i antallet af apnøer og vække fra søvn. Andre grupper har imidlertid ikke rapporteret nogen ændring eller en stigning i CSR under den akutte administration af nCPAP og fandt, at behandlingen var dårligt tolereret 17-19. Årsagerne til forskellene mellem centrene kan være relateret til længden af nCPAP-akklimatisering, det anvendte nCPAP-niveau og sværhedsgraden af CSR. Det nuværende studiecenter har stor erfaring med initiering af nCPAP-terapi, alligevel oplever patienter med CHF ofte mangel på symptomatisk respons og er dårligt kompatible med nCPAP på lang sigt, på trods af akklimatisering på hospitalet og intensiv hjemmestøtte. Iltbehandling har vist sig at være effektiv til delvis at reducere CSR 11, 28 og sympatisk tone 29 og øge træningstolerance 28, skønt der ikke blev fundet nogen forbedringer i symptomer eller kognitiv funktion efter 4 uger i et nyligt forsøg 29. En nylig rapport dokumenterede den øgede effektivitet af den kombinerede brug af ilt og kulsyre til reduktion af CSR, skønt denne behandling resulterede i en potentielt negativ stigning i sympatisk aktivering 30. Javaheri et al. 12 foreslog brugen af theophyllin efter et randomiseret forsøg, hvor centrale apnøer blev reduceret i behandlingsgruppen. Desværre blev resultaterne af denne undersøgelse forvirret af samtidig administration af ilt i behandlingsperioden. På nuværende tidspunkt er der således ingen universelt accepteret behandling af CSR.

ikke-invasiv ventilation anvendes i vid udstrækning til behandling af patienter med respirationssvigt. Patienter behandlet med denne modalitet omfattede dem med deformiteter i brystvæggen, neuromuskulær sygdom, kontrol af vejrtrækningsabnormiteter og lungesygdom 31. Ikke-invasiv ventilation anvendes under disse forhold i et forsøg på at afskaffe episoder med natlig hypoventilation og derfor normalisere gasudveksling. Forfatterne har tidligere rapporteret deres succes med brugen af ikke-invasiv ventilation via en volumenforudindstillet enhed hos patienter med hjertesvigt og svær CSR 20. På trods af dets effektivitet til reduktion af CSR (ahi: 54−14-5-6·H-1-5-2-H-1) tolererede et antal patienter ikke enheden i hjemmeindstilling, delvis på grund af den obligatoriske karakter af den indstillede respirationsfrekvens og ufølsomheden af den inspirerende udløsning. Pres preset enheder bliver mere udbredt i behandlingen af respirationssvigt på grund af deres effektivitet, brugervenlighed og øget komfort 21, 22.

i den foreliggende undersøgelse reducerede trykindstillet ventilation i det væsentlige ahi fra 49 liter 10 til 6 liter 5·h−1. Selvom det er indlysende, at hvis en patient kan tåle at blive ventileret og forblive i søvn, hvis den arterielle kulsyre holdes under patientens egen apnø-tærskel 7, vil ventilatoren tilsidesætte den underliggende vejrtrækningsrytmeforstyrrelse. Det antages,at NPPV dæmper udsving i iltspænding i arterielt blod (Pa,O2) og Pa, CO2 ved at understøtte ventilation under apnø-delen af Cheyne-Stokes-cyklussen og derved forhindre svingninger af Pa,CO2 over og under apnø-tærsklen. En stor bekymring med brugen af patientudløst mekanisk ventilation hos et individ, der allerede hyperventilerer, er, at det kan forårsage yderligere ukontrolleret hyperventilering og en forværring af respiratorisk abnormitet. Tværtimod,som en gruppe Tc, steg CO2 på NPPV under søvn (5,38 liter 0,89 kPa vågen versus 5,48 liter 1,00 kPa, (ns)), og udsving i blodgasser og CSR blev også stærkt reduceret. TC, CO2-ændringer under anvendelse af NPPV var imidlertid variable i hele gruppen, hvilket tyder på, at mekanismen for CSR-reduktion muligvis ikke er ensartet. Størstedelen af patienterne viste små udsving i Tc, CO2 under NREM sammenlignet med vågne niveauer og ingen tilsyneladende spontan vejrtrækningsindsats (fravær af membranemg) under ventilation formodentlig fordi den arterielle kulilte var under deres apnø-tærskel 7. Omvendt steg TC, CO2 med > 0,5 kPa hos to patienter, der brugte spontan/tidsbestemt tilstand, viste disse patienter imidlertid også et fuldstændigt fravær af membranemg, hvilket tyder på, at de også trak vejret under deres apnø-tærskel. I betragtning af at andre forfattere har bemærket et markant fald i membranemg under patientudløst NPPV 32, 33, ser det ud til, at yderligere undersøgelser, der bruger mere følsomme indsatsmål, kan være nødvendige for fuldt ud at belyse mekanismen for nppv. Under søvnbegyndelsen viste patienterne både perioder med spontan indsats (under hyperpnø) og fravær af indsats (central apnø), mens de brugte NPPV. Under disse fravær i spontan åndedrætsindsats kontrollerede NPPV minutventilationen, hvilket dæmpede og dæmpede ændringer i Sa,O2 og Tc, CO2 (fig. 1b). En lignende mekanisme blev foreslået af Cherniack et al. 34 til reversering af induceret CSR hos katte under konstant kunstig åndedræt. I modsætning hertil antages nCPAP at reducere CSR ved at øge det arterielle kulsyre og derved reducere den ustabile luftvejskontrol induceret af hypokapnia 27.

resterende respiratoriske hændelser på NPPV syntes at være relateret til både øvre luftvejsobstruktion og også til svigt af denne enhed til fuldstændig kontrol af ventilationsniveauet under apnø-delen af Cheyne-Stokes-cyklussen. Disse resthændelser blev overvejende set ved søvnbegyndelse eller efter bevægelsesvækkelser og blev hurtigt dæmpet af ventilation. Det gennemsnitlige EPAP-tryk på 7,9 liter 2,5 cmH2O var højt, hvilket afspejler tilstedeværelsen af resterende øvre luftvejsobstruktion hos nogle patienter. Disse obstruktive episoder er ikke overraskende, og en række forfattere har kommenteret den sandsynlige rolle af lukning af øvre luftveje i patogenesen af central søvnapnø 35, 36. Forfatterne observerede nogle tegn på luftvejs okklusiv indsnævring hos syv af de ni patienter, og et antal rapporterede også en historie, der var i overensstemmelse med okklusiv apnø, der var gået forud for CHF. Komplet pharyngeal okklusion under central apnø er også blevet visualiseret direkte ved hjælp af fibreoptisk nasopharyngoscopy 37. Den øvre luftvejs okklusion, som blev vidne til ved søvnbegyndelse, kan enten skyldes spontan sammenbrud eller kan udfældes af NPPV. Tilstedeværelsen af øvre luftvejsindsnævring og okklusion på grund af glottisk lukning er dokumenteret hos normale forsøgspersoner, når de hyperventileres ikke-invasivt, mens de sover 38, 39. Dette er usandsynligt,at det er mekanismen hos de nuværende patienter som Tc, CO2 blev overvåget og hyperventilation blev minimeret. Potentialet for hypokapni til at forårsage refleks glottisk lukning er en væsentlig årsag til, at opnåelse af effektiv kontrol af CSR med en trykindstillet enhed, der ikke inducerer hyperventilation, er teoretisk mere ønskelig. Efterforskerne var også forsigtige med ikke at inducere overskydende hyperventilation på NPPV, som kan have andre negative konsekvenser, såsom ventrikulære arytmier i CHF 40.

under anvendelse af NPPV var der en markant reduktion i det samlede ophidselsesindeks fra 42 liter 6 til 17 liter 7·h−1. Antallet af arousals observeret på NPPV var sammenligneligt med det, der blev set hos normale forsøgspersoner i forsøgslaboratoriet (20·h−1) 41 og af andre (21·h−1) 42. Brugen af NPPV resulterede i en tendens mod en reduktion i let søvn og derfor en konsolidering af søvnstrukturen. En tidligere undersøgelse foretaget af forfatterne med volumen forudindstillet ventilation viste en reduktion i fase 1 og 2 søvn og en stigning i SV. Dette kan afspejle en mere effektiv kontrol af apnø med fuldt kontrolleret ventilation. På trods af dets effektivitet til reduktion af CSR og søvnfragmentering blev der ikke set statistisk signifikante ændringer i varigheden af søvnstadier i denne undersøgelse. Dette kan afspejle det lille antal inkluderede patienter og de underliggende abnormiteter i søvnarkitektur set hos patienter med hjertesvigt i fravær af CSR 5, 15. Hjertefrekvensen i løbet af de første 30 minutter af NREM blev ikke statistisk ændret af NPPV, selvom fem af de ni patienter oplevede et fald i hjertefrekvensen på >9%, mens de brugte NPPV. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at belyse de akutte og kroniske hæmodynamiske virkninger af NPPV i CHF.

forfatterne brugte ikke en formel akklimatisering af søvnlaboratoriet eller en kontrolgruppe som en del af denne undersøgelse. Otte af de ni forsøgspersoner havde gennemgået tidligere søvnundersøgelser inden tilmelding og var derfor vant til laboratoriemiljøet. Disse forsøgspersoner havde også gennemgået et nCPAP-forsøg i laboratoriet, og syv havde tidligere været deltagere i en undersøgelse, der så på virkningerne af volumenindstillet ventilation på søvn 20. Denne tidligere undersøgelse viste reproducerbarheden af gentagne søvnundersøgelser hos patienter med hjertesvigt med CSR. Talrige kontrollerede forsøg har vist reproducerbarheden af søvnundersøgelsesdata hos disse patienter randomiseret til kontrol og placebo 12, 14, 15, andre forfattere har bemærket den bemærkelsesværdige konsistens af polysomnografiske fund hos disse patienter 43.

i denne undersøgelse blev de akutte virkninger af NPPV hos patienter med CSR undersøgt. Forfatterne forsøgte ikke at vurdere virkningerne af langvarig terapi på dødelighed, hjertefunktion og livskvalitet. Det er klart, at der er behov for yderligere undersøgelser for at evaluere virkningerne af denne terapi på hjertefunktion og prognose og sammenligne ikke-invasiv ventilation med aktuelt foreslåede terapier såsom ilt og nCPAP.

sammenfattende har undersøgelsen vist, at Cheyne-Stokes respiration i søvn kan behandles effektivt ved brug af ikke-invasiv preset preset ventilation. Denne forbedring i søvnånding resulterer i reduceret ophidselse og forbedret søvnkvalitet hos disse patienter. Ikke-invasiv pres preset ventilation bør betragtes som en potentiel behandling for Cheyne-Stokes respiration ved hjertesvigt hos de patienter, der ikke reagerer eller undlader at tolerere nasal kontinuerlig positiv luftvejstrykbehandling.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.