CABANA

Packer DL, et al. „Wirkung der Katheterablation vs antiarrhythmische medikamentöse Therapie auf Mortalität, Schlaganfall, Blutungen und Herzstillstand bei Patienten mit Vorhofflimmern“. JAMA. 2019. 321(13):1261-1274.
PubMed * Volltext

Klinische Frage

Ist die Katheterablation bei Patienten mit behandlungsbedürftigem Vorhofflimmern (AF) der medizinischen Therapie in Bezug auf Tod, Schlaganfall, schwere Blutungen oder Herzstillstand überlegen?

Fazit

Bei Patienten mit Vorhofflimmern (AF), die behandelt werden mussten, war die Katheterablation im Vergleich zur medikamentösen Therapie nach 12 Monaten nicht mit einer signifikanten Verringerung von Tod, Schlaganfall, schweren Blutungen oder Herzstillstand verbunden.

Hauptpunkte

Die Katheterablation ist eine zunehmend verbreitete Strategie zur Erreichung einer dauerhaften Rhythmuskontrolle bei Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern (AF). Zwei wegweisende randomisierte kontrollierte Studien (CASTLE-AF und AATAC) haben die Sicherheit und Wirksamkeit der AF-Ablation bei Patienten mit symptomatischer systolischer Herzinsuffizienz nachgewiesen, bei denen die Wiederherstellung des Sinusrhythmus besonders wünschenswert ist. In beiden Studien verbesserte die AF-Ablation (im Vergleich zur medizinischen Therapie) nicht nur die Lebensqualität und den Funktionsstatus, sondern hatte auch heilsame Auswirkungen auf die Gesamtmortalität und den Krankenhausaufenthalt bei Herzinsuffizienz. Ob die AF-Ablation in der Allgemeinbevölkerung von AF-Patienten, die eine Therapie benötigen, einen ähnlichen Nutzen hat (z. B. Symptome, schnelle Raten), bleibt unklar.

Die Studie 2019 Katheterablation vs. antiarrhythmische medikamentöse Therapie bei Vorhofflimmern (CABANA) randomisierte 2204 Patienten mit Vorhofflimmern mit Katheterablation vs. medizinischer Therapie und bewertete sie auf einen primären Endpunkt zusammengesetzter kardiovaskulärer Ereignisse. Die meisten Patienten (88,4%), die randomisiert einer medizinischen Therapie unterzogen wurden, erhielten mindestens ein Rhythmuskontrollmittel. Nach 12 Monaten verringerte die Katheterablation die Rate von Tod, Schlaganfall, schweren Blutungen oder Herzstillstand nicht (8,0% in der Ablationsgruppe gegenüber 9,2% in der antiarrhythmischen Gruppe). Die Katheterablation war mit einer relativen Verringerung des rezidivierenden Vorhofflimmerns um 48% sowie einer absoluten Verringerung des Todes oder der CV-Hospitalisierung um 6,4% verbunden (angetrieben durch eine Verringerung der CV-Hospitalisierung). Bemerkenswerterweise gab es eine hohe Crossover-Rate (301/1096 randomisiert zur medizinischen Therapie erhielt Ablation, und 102/1108 randomisiert zur Ablation erhielt medizinische Therapie), was zu einer Verdünnung des Nutzens mit Ablation auf härtere Ergebnisse geführt haben könnte. Dies wird durch behandlungsbezogene Analysen gestützt, bei denen Patienten, die tatsächlich eine Ablation erhielten, eine relative Verringerung des primären Endpunkts um 23% und eine relative Verringerung der Gesamtmortalität um 32% aufwiesen. Wichtig ist jedoch, dass behandlungsbasierte Analysen einer Selektionsverzerrung unterliegen und nur als hypothesenerzeugend angesehen werden sollten.

Zusammenfassend liefert CABANA einen weiteren Beweis für die Wirksamkeit der AF-Ablation als Mittel zur Rhythmuskontrolle bei Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern. Es scheint auch einen bescheidenen Nutzen in Bezug auf reduzierte CV-bedingte Krankenhausaufenthalte zu geben. Darüber hinaus schien die Katheterablation in einem begleitenden Bericht derselben Studie die Lebensqualität und die Symptombelastung in höherem Maße zu verbessern als die antiarrhythmische Therapie . Kritisch, jedoch, AF-Ablation scheint nicht zu reduzieren kardiovaskuläre Ereignisse bei allen Ankömmlingen mit AF, die eine Therapie erfordern. Der Mangel an Nutzen könnte etwas mit hohen Crossover-Raten zu tun haben, wie aus behandlungsbezogenen Analysen hervorgeht, bei denen die Ablation mit verbesserten Ergebnissen verbunden war, aber diese Ergebnisse sind spekulativ. Infolgedessen bleibt die AF-Ablation bei Patienten ohne systolische Herzinsuffizienz wahrscheinlich ein elektives Verfahren, das mit dem Hauptzweck der Symptomlinderung bei Patienten durchgeführt wird, die versagt haben, eine antiarrhythmische Therapie nicht vertragen oder ablehnen.

Richtlinien

Bis März 2019 wurden keine Richtlinien veröffentlicht, die die Ergebnisse dieser Studie widerspiegeln.

Design

  • Prospektive, multizentrische, offene, randomisierte kontrollierte Studie
  • N=2204
    • Katheterablation (n=1108)
    • Antiarrhythmische Therapie (n=1096)
  • Einstellung: 126 Standorte in 10 Ländern
  • Einschreibung: November 2009 bis April 2016
  • Medianes Follow-up: 48,5 Monate
  • Analyse: Intention-to-Treat (Behandlung-als sekundär erhalten)
  • Primäres Ergebnis: tod, Schlaganfall, schwere Blutung oder Herzstillstand

Bevölkerung

Einschlusskriterien

  • Alter ≥ 18 Jahre
  • Elektrokardiographischer Nachweis eines der folgenden Ereignisse in den letzten 6 Monaten:
    • ≥ 2 paroxsymale Vorhofflimmern mit einer Dauer von ≥ 1 Stunde
    • ≥ 1 anhaltende Vorhofflimmern-Episode
    • ≥ 1 anhaltende Vorhofflimmern-Episode
  • Warrant active therapy within the past 3 months
  • Geeignet für Katheterablation und ≥ 2 sequentielle Rhythmuskontroll- oder Ratenkontrollmedikamente
  • Erhöhtes Schlaganfallrisiko (z., CHADS2-VASc Ergebnis ≥ 1)

Ausschlusskriterien

  • Versagen in der Vergangenheit von > 2 Antiarrhythmika
  • Wirksamkeitsversagen von Amiodaron bei voller Dosis für mindestens 8 Wochen Dauer
  • Reversible Ursache für AF
  • MI-, PCI- oder Klappen- / Bypassoperation innerhalb von 3 Monaten
  • HOCM
  • Klasse IV Angina pectoris oder CHF
  • Andere Arrhythmien, die eine antiarrhythmische Therapie oder ablative Therapie erfordern
  • Vererbbare Arrhythmiestörung oder erhöhtes Risiko für Torsades de pointes mit Medikamenten der Klasse I oder III
  • Vorherige Katheterbehandlung ablation mit der Absicht, AF zu behandeln
  • Vorherige chirurgische Ablation für AF (z. B. LABYRINTH)
  • Vorherige AV-Knotenablation
  • Dialysepflichtiges Nierenversagen
  • Kontraindikation für eine geeignete Antikoagulationstherapie
  • Erwartetes Überleben < 1 Jahr
  • Frauen im gebärfähigen Alter (sofern nicht chirurgisch steril)

Basismerkmale

Aus der Katheterablationsgruppe

  • Demografie: Alter 68, männlich 62,7%, weiß 92,0%
  • Komorbiditäten: BMI 30, HTN 79,1%, DM 25,3%, OSA 23,6%, CAD 18.8%, Herzinsuffizienz 15,7%, Vorhofflimmern in der Familienanamnese 11,8%, vorherige CVA/TIA 10,6%, Thromboembolie 3,7%
  • CHF: LVEF ≤35 4,8%, NYHA I 13,9%, NYHA II/ III 34,3%
  • CHADS-VASc: median 3, 0-1 18.8%, 2 24.6%, 3 27.8%, 4 16.1%, ≥5 12.7%
  • Vorhofflimmern: Zeit seit Beginn 1,1 Jahre, persistent 47,3%, paroxsymal 42,4%, lang anhaltend 10,3%, vorheriger Krankenhausaufenthalt für AF 40,6%, vorherige Kardioversion 36,0%, Vorhofflattern 12,9%, vorherige Ablation für Vorhofflattern 4,3%, ≥1 Rhythmuskontrollmedikament 81,6%, ≥2 Rhythmuskontrollmedikamente 18,4%, CCS Klasse 0 9,5%, CCS Klasse I 15.1%, CCS class II 31.8%, CCS class III 36.5%, CCS class IV 7.1%

Interventions

  • Randomized 1:1 bis Katheterablation versus medizinische Therapie (88% erhielten Rhythmuskontrollmittel)
  • Gemäß Protokoll waren alle Ablationen beteiligt Isolierung aller Lungenvenen
    • Die Hinzufügung zusätzlicher Ablationstechniken, einschließlich linearer, Ganglion Plexus und elektrogrammbasierter Ansätze, lag im Ermessen der Ermittler
  • Operatoren, die an der Studie teilnahmen, mussten mindestens 100 vorherige Ablationen durchgeführt haben
  • Patienten, die randomisiert einer medizinischen Therapie unterzogen wurden, versuchten zuerst die Ratenkontrolle, gefolgt von einer medizinischen Rhythmuskontrolle
  • Antikoagulation, die gemäß den zeitgleichen Richtlinien verabreicht wurde
  • Geplantes Follow-up der Patienten nach 3, 6 und 12 Monaten und danach alle 6 Monate
  • Alle Ereignisse für jede Komponente des primären Endpunkts wurden von einem unabhängigen Ausschuss für klinische Ereignisse verblindet überprüft und beurteilt
  • Um die AF-Rezidivraten zu bestimmen, erhielten die Patienten einen EKG-Ereignisrekorder zur Aufzeichnung symptomatischer Ereignisse; wurden für 24-Stunden überwiesen Auto Detect, vollständige Offenlegung , Echtzeit-Aufzeichnungen auf Quartalsbasis; und erhielt alle 6 Monate 96-Stunden-Holter-Aufnahmen unabhängig von den Symptomen
  • Rezidivierendes Vorhofflimmern definiert als 30-Sekunden-Episode, bestätigt durch verblindete Überprüfung durch ein EKG-Kernlaborkomitee
  • Bei der Analyse des Langzeit-Vorhofflimmern-Rezidivs wurde in beiden Behandlungsgruppen eine konventionelle 3-monatige Blanking-Periode ab Therapiebeginn verwendet, in der Arrhythmie-Rezidive nicht auf den rezidivierenden Vorhofflimmern-Endpunkt angerechnet wurden

Ergebnisse

Vergleiche sind Katheterablation versus medizinische Therapie

Primäre Ergebnisse

Tod, Schlaganfall, schwere Blutungen oder Herzstillstand 89 (8,0%) vs. 101 (9,2%); HR 0,86; p = 0,30

Sekundäre Endpunkte

Gesamtmortalität 58 (5,2%) vs. 67 (6,1%); HR 0,85; p = 0,38 Tod oder kardiovaskulärer Krankenhausaufenthalt 573 (51,7%) vs. 637 (58,1%); HR 0,83; p = 0,001

Behandlungsbedingte Analyse

Tod, Schlaganfall, schwere Blutung oder Herzstillstand HR 0,67; p = 0,006 Gesamtmortalität HR 0,60; p = 0,005 Tod oder kardiovaskulärer Krankenhausaufenthalt HR 0,83; p = 0.002

Subgruppenanalyse

  • Die Untersuchung vordefinierter Untergruppen auf der Grundlage klinischer und demografischer Merkmale ergab keine relativen Variationen des Behandlungseffekts der Ablation, die groß genug sind, um klinisch signifikant zu sein, und gleichzeitig eine ausreichende Präzision besitzen, um den Nulleffekt auszuschließen

Unerwünschte Ereignisse

Katheterablation

  • Herztamponade (0.8%)
  • Kleines Hämatom (2.3%)
  • Pseudoaneursym (1.1%)

Medizinische Therapie

  • Schilddrüsenerkrankungen (1.6%)
  • Proarrhythmie (0.8%)

Kritikpunkte

  • Primäres Ergebnis modifiziert von Gesamtmortalität zu Tod, behinderndem Schlaganfall, schweren Blutungen oder Herzstillstand Mitte der Studie aufgrund langsamer Einschreibung und niedriger als erwartete Ereignisraten
  • Hohe Crossover-Rate (301/1096 randomisiert zu medizinischer Therapie erhielt Ablation und 102/1108 randomisiert zu Ablation erhielt medizinische Therapie) kann zu einer Unterschätzung des Nutzens der Ablation führen
  • Therapiebedingte Analysen unterliegen einer Selektionsverzerrung und sollten daher nur als hypothesengenerierend betrachtet werden

Finanzierung

  • Autoren mit vielfältigen Verbindungen zur Industrie
  • St. Jude Medical, Biosense Webster, Medtronic und Boston Scientific spielten keine Rolle bei der Gestaltung der Studie; Sammlung, Verwaltung und Interpretation der Daten; Vorbereitung, Überprüfung oder Genehmigung des Manuskripts; oder Entscheidung, das Manuskript zur Veröffentlichung einzureichen.

Weiterführende Literatur

  1. Mark DB et al. Wirkung der Katheterablation vs medizinische Therapie auf die Lebensqualität bei Patienten mit Vorhofflimmern: Die CABANA randomisierte klinische Studie. JAMA 2019. :.

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