endokrinologi under graviditet: hantering av den gravida patienten med prolaktinom

rekommendationer för hantering av graviditet

hos anovulatoriska kvinnor med PRL-utsöndrande mikroadenom inkluderar val för att återställa fertiliteten användning av dopaminagonister eller transsfenoidal selektiv adenomektomi. På grund av deras effektivitet för att återställa ägglossningen och mycket låg (2.4%) risk för tumörförstoring föredras i allmänhet dopaminagonister. Säkerhetsrekordet med cabergolin är lika med bromokriptin; dessutom har cabergolin större effekt med färre biverkningar. På grund av skillnaderna i storleken på säkerhetsdatabasen för de två läkemedlen är cabergoline i vissa länder inte godkänt för användning hos kvinnor som planerar graviditet och läkaren rekommenderas att kontrollera sådant godkännande i sitt land. Däremot resulterar transsfenoidkirurgi i en permanent normalisering av PRL-nivåer i endast 60% av fallen och är förknippad med viss sjuklighet och dödlighet (19, 58). Med antingen dopaminagonister eller kirurgi kan framgångsrik graviditet uppnås hos över 85% av patienterna (16, 32, 56). Sällsynta patienter som inte svarar på någon modalitet kan behöva ytterligare strategier för att underlätta ägglossningen, såsom klomifencitrat eller humant koriongonadotropin (59, 60) eller IVF. Risken för tumörförstoring är mycket lägre än risken för kända komplikationer av strålbehandling, särskilt hypopituitarism, så att prepregnancy strålbehandling verkligen inte indikeras (61).

rutinmässig klinisk bedömning utan mätning av PRL-nivåer under graviditeten är allt som är nödvändigt för en patient med ett mikroadenom som endast behandlas med en dopaminagonist. Hos normala kvinnor stiger PRL-nivåerna med graviditet, men PRL-nivåerna stiger inte alltid med tumörförstoring och tumörförstoring kan ske utan förändring i PRL-nivåer (62). Under de första 6-10 veckorna efter att ha stoppat en dopaminagonist under graviditeten stiger PRL-nivåerna men senare finns det ingen ytterligare ökning (63). Periodisk kontroll av PRL-nivåer har därför ingen diagnostisk fördel och kan vara vilseledande. En ökning av PRL kan väl inte indikera tumörförstoring och kan därför orsaka onödig oro. Däremot kan bristen på en ökning av PRL vara falskt lugnande hos en patient med huvudvärk eller andra bevis på tumörförstoring. Tumörförstoring är mycket ovanligt, så att rutinmässig synfälttestning inte är kostnadseffektiv. Synfälttestning och MR-skanning bör endast utföras hos patienter som utvecklar symtom och när ingrepp kan indikeras. Det finns inga data som dokumenterar skada på det utvecklande fostret från antingen MR-skanningar eller gadolinium (64, 65, 66, 67); ändå är den ideala tiden att utföra en MR och användningen av gadolinum under graviditeten fortfarande debatterna bland radiologer. Men mot bakgrund av symtom på huvudvärk som kan vara ospecifik är det viktigt att dokumentera en signifikant ökning av tumörstorleken innan man inleder en intervention, såsom att initiera en dopaminagonist eller operation. Om huvudvärken är plötslig kan det orsakas av hypofysapoplexi, vilket kan kräva en helt annan hanteringskurs, inklusive hormonbyte om det plötsligt uppstår hypopituitarism (68). MR kan vara till stor hjälp för att skilja mellan blödning i en tumör vs enkel tumörförstoring (68).

patienten med en liten intrasellar eller underlägsen förlängning av makroadenom kan förmodligen hanteras som de med mikroadenom, dvs med dopaminagonister. Risken att en sådan tumör förstoras tillräckligt för att orsaka kliniskt allvarliga komplikationer är förmodligen bara marginellt högre än risken hos patienter med mikroadenom.

en kvinna med ett större makroadenom, särskilt en med suprasellar förlängning, har en 23% risk för kliniskt signifikant tumörförstoring under graviditeten när endast dopaminagonister används. En MR bör göras före graviditet, om möjligt, för att dokumentera eventuell tidigare tumörkrympning och att fungera som en baslinje för jämförelse med Mr som gjorts under graviditeten. Det finns inget bästa terapeutiskt tillvägagångssätt hos en sådan patient och detta måste vara ett mycket individualiserat beslut som patienten måste fatta efter en tydlig, dokumenterad diskussion om de olika terapeutiska alternativen. Följande diskussion antar att patienten hade varit lyhörd för dopaminagonisten; om patienten inte svarar kommer kirurgi att behövas. Det vanligaste tillvägagångssättet hos den dopaminagonistresponsiva patienten är att stoppa dopaminagonisten efter att graviditeten diagnostiserats, som hos patienten med ett mikroadenom. Ett annat tillvägagångssätt är transsfenoidal kirurgi, var försiktig med att skona den normala hypofysen. Detta minskar risken för allvarlig tumörförstoring, men fall av tumörutvidgning under graviditeten efter sådan operation har rapporterats (69). Om det bara har skett delvis borttagning för debulkingändamål, kommer en dopaminagonist att krävas för att normalisera PRL-nivåer och tillåta ägglossning. Ett tredje tillvägagångssätt, att ge dopaminagonisten kontinuerligt under graviditeten, har använts men data om effekter på fostret är ganska magra (se ovan); därför kan sådan behandling inte rekommenderas utan förbehåll. Skulle graviditet på ett avancerat stadium upptäckas hos en kvinna som tar bromokriptin eller cabergolin; de data som finns är dock lugnande och skulle inte motivera terapeutisk abort. Ett speciellt fall kan vara patienter med mycket stora tumörer i vilka tillväxten av den tumören ursprungligen var långsam och eventuella effekter av tryck på omgivande hjärnstrukturer var mycket gradvis och vanligtvis utan konsekvens. Om det fanns betydande tumörkrympning med dopaminagonisten, kan stopp av läkemedlet plötsligt orsaka en plötslig utvidgning av tumören med potentiellt tryck på omgivande strukturer. Visserligen är detta en teoretisk oro och inga fall med skadliga resultat som detta har rapporterats.

för patienter med makroadenom som behandlas med en dopaminagonist ensam eller efter operation, är noggrann uppföljning med 1-3 månatliga formella synfälttester motiverad. Upprepad MR-skanning är reserverad för patienter med symtom på tumörförstoring och/eller bevis på en utvecklande synfältfel eller båda som beskrivs ovan för patienter med mikroadenom. Detektion av asymptomatisk tumörförstoring med MR-skanning efter leverans kan vara användbar.

dopaminagonister är förmodligen mindre skadliga för modern och barnet än kirurgi för minskad symptomatisk tumörtillväxt. Många fall har rapporterats, där återinsättning av dopaminagonister har orsakat snabb krympning av tumörer utan några negativa effekter (se ovan). Kirurgi av vilken typ som helst resulterar i en 1,5-faldig ökning av fosterförlust under första trimestern och en femfaldig ökning under andra trimestern; en sådan operation orsakar emellertid inte en ökad risk för medfödda missbildningar (70, 71). Därför är återinsättning av en dopaminagonist att föredra framför kirurgisk dekompression. Men användningen av dopaminagonist bör övervakas noggrant, och kirurgi eller leverans (om graviditeten är tillräckligt avancerad) bör utföras om det inte finns något svar på dopaminagonisten eller om det finns en försämring av synen.

Almalki et al. (72) rapporterade nyligen hur dessa allmänna rekommendationer för hantering faktiskt genomförs i praktiken genom att samla in svar på tre teoretiska fall med antingen i) mikroadenom, ii) makroadenom eller iii) stort makroadenom (2,9 cm) från endokrinologer i praktiken i flera provinser i Kanada. Avbrytande av dopaminagonisten när graviditeten diagnostiserades gjordes för 94% av patienterna med mikroadenom men endast 65% av patienterna med makroadenom och endast 18% av de med ’stora’ makroadenom. Regelbunden övervakning av synfält med formell testning utfördes hos 32% av patienterna med mikroadenom, 60% av de med makroadenom och 94% av de med stora makroadenom. Regelbunden övervakning med MR-skanningar utfördes för 30% av dem med makroadenom och 49% av dem med stora makroadenom.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.