ENDOCRINOLOGÍA EN el EMBARAZO: Manejo de la paciente embarazada con prolactinoma

Recomendaciones para el manejo del embarazo

En mujeres anovulatorias con microadenomas secretores de PRL, las opciones para restaurar la fertilidad incluyen el uso de agonistas dopaminérgicos o adenomectomía selectiva transesfenoidal. Debido a su eficacia en la restauración de la ovulación y muy baja (2.4%) riesgo de agrandamiento tumoral, generalmente se prefieren los agonistas dopaminérgicos. El registro de seguridad con la cabergolina es igual al de la bromocriptina; además, la cabergolina tiene mayor eficacia con menos efectos adversos. Debido a las diferencias en el tamaño de la base de datos de seguridad de los dos medicamentos, en algunos países la cabergolina no está aprobada para su uso en mujeres que planean un embarazo y se aconseja al médico que verifique dicha aprobación en su país. Por el contrario, la cirugía transesfenoidal produce una normalización permanente de los niveles de LPR en solo el 60% de los casos y se asocia con cierta morbimortalidad (19, 58). Con agonistas dopaminérgicos o con cirugía, se puede lograr un embarazo exitoso en más del 85% de las pacientes (16, 32, 56). Raro que los pacientes que no responden a la modalidad adicional necesitan estrategias para facilitar la ovulación, tales como el citrato de clomifeno o gonadotropina coriónica humana (59, 60), o FIV. El riesgo de agrandamiento tumoral es mucho menor que el riesgo de complicaciones conocidas de la radioterapia, especialmente el hipopituitarismo, por lo que la radioterapia previa al embarazo ciertamente no está indicada (61).

La evaluación clínica de rutina sin medir los niveles de PRL durante el embarazo es todo lo que es necesario para una paciente con un microadenoma tratada únicamente con un agonista dopaminérgico. En las mujeres normales, los niveles de LPR aumentan con la gestación, pero los niveles de LPR no siempre aumentan con el agrandamiento del tumor y el agrandamiento del tumor puede ocurrir sin cambios en los niveles de LPR (62). Durante las primeras 6-10 semanas después de suspender un agonista dopaminérgico durante la gestación, los niveles de PRL aumentan, pero más tarde no hay más aumento (63). Por lo tanto, la comprobación periódica de los niveles de PRL no tiene ningún beneficio diagnóstico y puede inducir a error. Un aumento en la LPR puede no indicar agrandamiento del tumor y, por lo tanto, puede causar preocupación innecesaria. Por el contrario, la falta de un aumento en la PRL puede ser falsamente tranquilizadora en un paciente con dolores de cabeza u otras pruebas de agrandamiento del tumor. El agrandamiento del tumor es muy poco común, por lo que las pruebas de campo visual de rutina no son rentables. La prueba del campo visual y la exploración por resonancia magnética se deben llevar a cabo solo en pacientes que desarrollen síntomas y cuando pueda estar indicada la intervención. No hay datos que documenten el daño al feto en desarrollo de las resonancias magnéticas o del gadolinio (64, 65, 66, 67); sin embargo, el momento ideal para realizar una resonancia magnética y el uso de gadolinio durante el embarazo siguen siendo temas de debate entre los radiólogos. Sin embargo, ante los síntomas de dolores de cabeza que pueden no ser específicos, es importante documentar un aumento significativo en el tamaño del tumor antes de iniciar una intervención, como iniciar un agonista dopaminérgico o una cirugía. Si el dolor de cabeza es repentino, puede ser causado por apoplejía hipofisaria, que puede requerir un curso de manejo completamente diferente, incluido el reemplazo hormonal si hay un inicio repentino de hipopituitarismo (68). La resonancia magnética puede ser muy útil para distinguir entre hemorragia en un tumor y agrandamiento simple del tumor (68).

El paciente con un macroadenoma intraselar pequeño o de extensión inferior probablemente se puede tratar como los pacientes con microadenomas, es decir, con agonistas dopaminérgicos. El riesgo de que un tumor de este tipo se agrande lo suficiente como para causar complicaciones clínicamente graves es probablemente solo marginalmente más alto que el riesgo en pacientes con microadenomas.

Una mujer con un macroadenoma más grande, especialmente uno con extensión supraselar, tiene un riesgo de 23% de agrandamiento del tumor clínicamente significativo durante el embarazo cuando solo se usan agonistas dopaminérgicos. Se debe realizar una resonancia magnética antes del embarazo, si es posible, para documentar cualquier contracción tumoral previa y para servir como referencia para la comparación con la resonancia magnética realizada durante el embarazo. No hay un mejor enfoque terapéutico en un paciente de este tipo y esta tiene que ser una decisión altamente individualizada que el paciente debe tomar después de una discusión clara y documentada de las diversas alternativas terapéuticas. La siguiente discusión asume que el paciente ha respondido al agonista dopaminérgico; si el paciente no responde, se necesitará cirugía. El enfoque más común en el paciente con respuesta a agonistas de dopamina es detener el agonista de dopamina después de diagnosticarse el embarazo, como en el paciente con un microadenoma. Otro enfoque es la cirugía transesfenoidal, teniendo cuidado de evitar la hipófisis normal. Esto reduce el riesgo de agrandamiento grave del tumor, pero se han notificado casos de expansión tumoral durante el embarazo después de dicha cirugía (69). Si solo ha habido una eliminación parcial con fines de citorreducción, se requerirá un agonista dopaminérgico para normalizar los niveles de PRL y permitir la ovulación. Se ha utilizado un tercer enfoque, el de administrar el agonista dopaminérgico de forma continua durante toda la gestación, pero los datos de los efectos en el feto son bastante escasos (véase más arriba); por lo tanto, tal tratamiento no se puede recomendar sin reservas. Si se descubre un embarazo en una etapa avanzada en una mujer que toma bromocriptina o cabergolina; sin embargo, los datos que existen son tranquilizadores y no justificarían el aborto terapéutico. Un caso especial podría ser el de los pacientes con tumores muy grandes en los que el crecimiento de ese tumor fue inicialmente lento y los efectos de la presión sobre las estructuras cerebrales circundantes fueron muy graduales y, por lo general, no tuvieron consecuencias. Si se produjo una contracción importante del tumor con el agonista dopaminérgico, suspender el medicamento abruptamente podría causar un agrandamiento repentino del tumor con presión potencial sobre las estructuras circundantes. Es cierto que esta es una preocupación teórica y no se han reportado casos con resultados perjudiciales como este.

Para los pacientes con macroadenomas tratados con un agonista dopaminérgico solo o después de la cirugía, se justifica un seguimiento cuidadoso con 1-3 pruebas formales mensuales del campo visual. La repetición de la resonancia magnética se reserva para pacientes con síntomas de agrandamiento tumoral o evidencia de un defecto del campo visual en desarrollo, o ambos, como se describió anteriormente para pacientes con microadenomas. La detección de agrandamiento tumoral asintomático con una resonancia magnética después del parto puede ser útil.

Los agonistas dopaminérgicos son probablemente menos dañinos para la madre y el niño que la cirugía para reducir el crecimiento tumoral sintomático. Se han notificado muchos casos en los que la reinstalación de agonistas dopaminérgicos ha causado una reducción rápida de los tumores sin efectos adversos (ver más arriba). La cirugía de cualquier tipo resulta en un aumento de 1,5 veces en la pérdida fetal en el primer trimestre y un aumento de cinco veces en el segundo trimestre; sin embargo, dicha cirugía no causa un mayor riesgo de malformaciones congénitas (70, 71). Por lo tanto, la reinstalación de un agonista dopaminérgico es preferible a la descompresión quirúrgica. Sin embargo, el uso del agonista dopaminérgico debe monitorizarse estrechamente, y la cirugía o el parto (si el embarazo está lo suficientemente avanzado) deben realizarse si no hay respuesta al agonista dopaminérgico o si hay un empeoramiento de la visión.

Almalki et al. (72) informaron recientemente de cómo se llevan a la práctica estas recomendaciones generales para el manejo recopilando respuestas a tres casos teóricos de i) microadenoma, ii) macroadenoma o iii) macroadenoma grande (2,9 cm) de endocrinólogos en práctica en varias provincias de Canadá. La interrupción del agonista dopaminérgico cuando se diagnosticó el embarazo se llevó a cabo en 94% de las pacientes con microadenomas, pero solo en 65% de las pacientes con macroadenomas y solo en 18% de las pacientes con macroadenomas «grandes». En 32% de los pacientes con microadenomas, en 60% de los pacientes con macroadenomas y en 94% de los pacientes con macroadenomas grandes, se realizó un seguimiento regular de los campos visuales con pruebas formales. Se llevó a cabo un monitoreo regular con imágenes por resonancia magnética para 30% de los pacientes con macroadenomas y 49% de los pacientes con macroadenomas grandes.

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