Factores de riesgo para infección sanguínea relacionada con el catéter: un estudio multicéntrico prospectivo en unidades de cuidados intensivos brasileñas

ARTÍCULO ORIGINAL

Factores de riesgo para infección sanguínea relacionada con el catéter: un estudio multicéntrico prospectivo en unidades de cuidados intensivos brasileñas

Daniela BicudoI; Ruth BatistaII; Guilherme Henrique FurtadoIII; Angela SolaI; Eduardo Alexandrino Servolo de MedeirosIV

IMSc; Enfermera, Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP, Brasil
IIPhD; Enfermera, Hospital São Paulo, UNIFESP, SP, Brasil
IIIPost-doctorado en Ciencias de la Salud, Infectología, Hospital São Paulo, UNIFESP, SP, Brasil
IVPROFESOR, PhD, Departamento de Enfermedades Infecciosas, UNIFESP, SP, Brasil

Correspondencia a

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Los catéteres venosos centrales (CVC) son dispositivos de gran importancia en el cuidado de la salud. Las ventajas obtenidas con el uso de catéteres superan a las complicaciones que podrían resultar de su uso, entre ellas las infecciones del torrente sanguíneo (BSI). A pesar de su importancia, pocos estudios nacionales han abordado esta cuestión.
OBJETIVO: El objetivo de este estudio fue determinar la incidencia de ICS en pacientes con CVC, internados en UTI, así como las variables asociadas a esta complicación.
MÉTODOS: Estudio de cohorte multicéntrico realizado en UTIS de tres hospitales del complejo de la Universidad Federal de São Paulo.
RESULTADOS: Se observaron un total de 118 casos de ICS en 11.546 catéteres al día: 10,22 ICS por 1.000 catéteres al día. En promedio, la ICS se asoció a siete días adicionales de estancia hospitalaria en nuestro estudio (p < 0.001), con una diferencia significativa entre los tipos de catéteres. En cuanto al lugar de inserción, no hubo diferencia estadística en las tasas de las partidas del balance.
CONCLUSIÓN: Se concluyó que un paciente que usa un catéter por más de 13 días presenta un riesgo progresivo de infección de aproximadamente tres veces mayor en relación con un paciente que usa el catéter por menos de 13 días (p < 0,001). La mediana de duración del uso del catéter fue de 14 días en los pacientes con ICS y de 9 días en los pacientes sin infección (p < 0,001). Hubo una mayor prevalencia de infecciones gramnegativas. Los factores de riesgo para la ICS fueron la utilización de catéteres de luz múltiple, la duración del cateterismo y el tiempo de permanencia en la UCI.

Palabras clave: unidades de cuidados intensivos; infecciones relacionadas con el catéter; cateterismo, BSI.

INTRODUCCIÓN

Los catéteres intravasculares son dispositivos de gran importancia para la atención de la salud y son esenciales para el manejo adecuado de los pacientes críticamente enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI).1

Las ventajas del uso de catéteres superan en peso sus complicaciones, que son principalmente infecciones del torrente sanguíneo (BSI). En las UTIS, las líneas centrales pueden ser de uso a largo plazo, lo que aumenta exponencialmente el potencial de colonización de los pacientes por microorganismos resistentes, secundario al aumento de la manipulación del catéter. Estos factores asociados pueden aumentar el riesgo de adquirir partidas del balance.2

Las ICS se encuentran entre las infecciones nosocomiales más frecuentes y se asocian con morbilidad y mortalidad significativas. En consecuencia, los costos del tratamiento se incrementan de 6.000 dólares a más de 90.000 dólares para las personas con partidas del balance.3

La incidencia de ICS varía considerablemente según muchos factores. También puede estar influenciado por las características de los pacientes, incluidas las enfermedades subyacentes y la edad, y por parámetros relacionados con los catéteres, como las condiciones en las que se insertaron (por ejemplo, urgente frente a no urgente), el tipo de catéter (tunelizado frente a no tunelizado) y el lugar de inserción (vena subclavia frente a yugular).2

El objetivo de este estudio fue determinar los posibles factores de riesgo para ICS en pacientes con catéter venoso central ingresados en seis UTIS de tres hospitales de São Paulo, Brasil.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entorno

Se realizó un estudio multicéntrico durante un período de 12 meses (noviembre de 2005 a octubre de 2006) en seis UTIS médico-quirúrgicas de tres hospitales de São Paulo, Brasil. Cada hospital tenía un equipo de control de infecciones compuesto por un médico de enfermedades infecciosas y una enfermera de control de infecciones, que eran responsables de la vigilancia de infecciones nosocomiales.

Criterios de inclusión

Todos los pacientes mayores de 18 años admitidos en las UTIS participantes durante el período de estudio a los que se les insertó un catéter venoso central (CVC) no sintonizado fueron elegibles para el estudio. Además, esos pacientes fueron observados durante 48 horas después del alta de la UCI o después de la retirada del catéter si permanecían en la UCI. El número de catéteres venosos centrales de triple luz utilizados en este estudio fue pequeño, por lo que los agrupamos como catéteres de múltiples luces.

Recolección de datos

La vigilancia epidemiológica fue realizada por el equipo de enfermeras de control de infecciones de las instituciones participantes. Los enfermeros recibieron una capacitación teórica y práctica de 45 minutos de duración con el objetivo de estandarizar la cumplimentación del formulario de vigilancia epidemiológica utilizado en este estudio. El formulario se rellenó para cada paciente con CVC en las UTIS del estudio e incluyó información sobre los factores de riesgo y las características del CVC. La incidencia de la ICS se evaluó utilizando la definición de Vigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales (NNIS) y se envió mensualmente a la persona responsable del estudio.

Definiciones

Se llevó a cabo una vigilancia de la ICS relacionada con el catéter (ICS-RC) para todos los pacientes de las UTIS utilizando las definiciones de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC).2

Procedimientos microbiológicos

La recolección de hemocultivos se realizó de acuerdo con el método estandarizado utilizado por el equipo de control de infecciones de cada institución. Brevemente, esto incluyó lavarse las manos antes del procedimiento, antisepsia del área local de la punción con 10% de povidona o gluconato de clorhexidina y el uso de guantes. Tanto el procesamiento como la detección del crecimiento de microorganismos en los hemocultivos se realizaron mediante una técnica automatizada con el sistema BACTEC® 9240 (Sistema de Instrumentos de Diagnóstico Becton Dickson, EUA).

Análisis estadístico

Para el análisis univariado, se utilizó la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fischer cuando se indicó. Las variables continuas se analizaron mediante la prueba de Mann-Whitney / Wilcoxon o la prueba t de Student si la distribución era normal. En todas las pruebas, el nivel de significancia se fijó en el 5%.

El análisis multivariado se realizó mediante un modelo de regresión logística con un nivel de significancia del 5%. Se utilizó el programa «Paquete Estadístico para Ciencias Sociales» para Windows versión 10.0 (SPSS).

RESULTADOS

Durante el período de estudio entre el 01 de noviembre de 2005 y el 31 de octubre de 2006, se evaluaron 928 CVCS insertados en 555 pacientes.

El único factor de riesgo de infección del torrente sanguíneo relacionado con el paciente fue la duración de la estancia en la UCI. La edad, el sexo, el diagnóstico subyacente y la puntuación APACHE II no se asociaron de manera significativa con la ICS. La Tabla 1 muestra los resultados del análisis univariado.

En cuanto a las variables relacionadas con el CVC, observamos una diferencia significativa de las tasas de ICS entre catéteres de un solo lumen en comparación con catéteres de múltiples lúmenes. También hubo una diferencia significativa con respecto a la duración del uso de CVC en el análisis univariado. La tabla 2 muestra estos resultados.

DISCUSIÓN

En nuestro estudio, la tasa de infección del torrente sanguíneo (10,2 por 1.000 catéteres/día) fue mayor que la tasa promedio reportada previamente en las UCI estadounidenses.2,4

En 2007, comenzamos a reportar las tasas de infección de nuestros hospitales al Consorcio Internacional para el Control de Infecciones Nosocomiales (INNIC). En este estudio participaron 98 UCI de países en desarrollo (América Latina, Asia, África y Europa). Estos países tienen dificultades similares, por ejemplo: el cumplimiento de las normas de higiene de manos es muy bajo, recibe un apoyo financiero o administrativo limitado y la proporción de personal de enfermería a paciente en los hospitales es baja. Este estudio reportó una tasa de infección del torrente sanguíneo (9,2 por 1.000 catéteres/día) similar a la tasa encontrada en nuestro estudio.5-7

En estudios previos se han descrito posibles factores de riesgo para la ICS, por ejemplo, el tipo de catéter, la duración del cateterismo y el número de lúmenes del catéter. Sin embargo, ningún estudio ha buscado identificar los posibles factores de riesgo para las partidas del balance a través de un estudio multicéntrico en nuestro país.

Observamos un promedio de siete días adicionales de atención hospitalaria para pacientes con infección sanguínea en nuestro estudio. Los días adicionales de hospitalización se han asociado con tasas más altas de BSI.8,9

En el análisis multivariado, observamos que la probabilidad de adquirir una infección de la corriente sanguínea era aproximadamente dos veces mayor cuando un paciente había utilizado un CVC de múltiples lúmenes en comparación con un catéter de un solo lumen. Varios estudios demostraron un aumento de las tasas de ICS en pacientes que usaron catéteres de múltiples lúmenes.3,10

Se ha demostrado que la localización de la inserción puede ser un factor de riesgo importante para el desarrollo de la ICS.11 Los catéteres insertados en la vena yugular son más propensos a la colonización que los insertados en la vena subclavia. Esto puede estar relacionado con factores que favorecen la colonización de la piel junto a la vena yugular, por ejemplo, secreciones orofaríngeas, aumento de la temperatura, dificultades en la inmovilización del catéter y el vendaje.8 En nuestro estudio, no hubo diferencia significativa en las tasas de ICS entre la inserción en la vena subclavia, la vena yugular o la vena femoral.

También se concluyó que un paciente que había usado un catéter durante más de 13 días presentó un riesgo progresivo de infección de aproximadamente tres veces mayor en relación con un paciente que había usado el catéter durante menos de 13 días (p < 0,001).

Según algunos estudios, la duración del uso de CVC es el principal factor determinante para el desarrollo de infecciones del torrente sanguíneo.2, 12 Kooi et al., 12 realizó un estudio multicéntrico prospectivo que demostró que la duración del uso de CVC entre 5-9 días y más de 10 días de cateterismo aumentó la probabilidad de adquirir infecciones del torrente sanguíneo en 4 y 8 veces, respectivamente.

En cuanto al análisis microbiológico, se observó una mayor prevalencia de bastones gramnegativos. Nuestros datos no fueron consistentes con los resultados de estudios previos que han encontrado un predominio de cocos grampositivos.9,12 La prevalencia de bastones Gram negativos puede estar relacionada con la colonización de las manos del personal de salud o la falta de un sistema de infusión cerrado en nuestros hospitales durante el período de estudio. Otro estudio previo realizado en nuestro medio también mostró un predominio de microorganismos gramnegativos causantes de ICS en una UCI pediátrica.13

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, como un estudio multicéntrico, los datos de vigilancia confiables pueden ser difíciles de hacer cumplir. En segundo lugar, no evaluamos el cuidado en el sitio del catéter después de la inserción (por ejemplo, cambios de vendaje). En tercer lugar, como estudio observacional, solo pudimos demostrar una posible asociación y no una causalidad. Finalmente, los datos se encontraban en tres hospitales y es posible que no se puedan generalizar a otros entornos. Sin embargo, por lo que sabemos, este es el primer estudio multicéntrico dirigido a identificar factores de riesgo para BSI en nuestro país.

En conclusión, nuestro estudio demostró que los factores de riesgo para la ICS fueron la utilización de catéteres de luz múltiple y la duración del cateterismo.

AGRADECIMIENTOS

Deseo expresar nuestro profundo sentido de gratitud a nuestros amigos Dra. Carla Guerra, Disciplina de Infectología, Universidad Federal de São Paulo, y el Dr. Antonio Eduardo Benedito Silva, Disciplina de Gastroenterología, Universidad Federal de São Paulo, por sus útiles orientaciones y sugerencias, que nos ayudaron a completar este trabajo.

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