Válvula Cardiaca Protésica CarboMedics® 1

Resumen

Introducción: La Válvula Cardiaca Protésica CarboMedics® ha estado en uso desde 1986, con más de 220 000 válvulas implantadas hasta agosto de 1997 en más de 1550 centros en más de 100 países. Este artículo presenta los resultados de un ensayo clínico internacional multicéntrico que ha durado 10 años. Métodos: Se implantaron 1.128 válvulas en 10 sitios. El seguimiento medio de los pacientes fue de 4.5 años, con un total de 5110,0 pacientes-año. Aproximadamente un tercio de los pacientes procedían de los Estados Unidos, un tercio de Canadá y un tercio de Escandinavia. El promedio de edad fue de 57,2 años; el 54,8% eran hombres y el 45,2% mujeres. La enfermedad primaria fue calcificación / aterosclerosis en el 37% de los pacientes y enfermedad reumática en el 32,7%, y la reoperación representó el 17,5%. Hubo 556 reemplazos valvulares aórticos, 428 reemplazos valvulares mitrales, 139 reemplazos valvulares dobles y 5 reemplazos tricúspides. Resultado: La tasa de supervivencia de todos los pacientes implantados fue del 79% a los 5 años del postoperatorio. La tasa de supervivencia en pacientes con válvula de rehidratación fue tan buena como la tasa de supervivencia primaria; la tasa de supervivencia en pacientes con válvula doble no fue tan buena como la tasa de supervivencia en pacientes con válvula única. No hubo falla estructural de la válvula. El desenlace de los pacientes descrito por la clase de la New York Heart Association mejoró significativamente durante el período postoperatorio. Las tasas de ausencia de trombosis, tromboembolismo y hemorragia a los 5 años fueron de 98,9%, 90% y 91%, respectivamente. Resumen: Los resultados clínicos de la Válvula Cardíaca Protésica CarboMedics® en un estudio multicéntrico a medio plazo fueron excelentes, con bajas tasas de morbilidad y mortalidad y sin falla estructural.

1 Introducción

He tenido el privilegio de participar en la experiencia de Válvula Cardíaca Protésica CarboMedics® (CPHV) desde su origen, como miembro del grupo de ensayo original de la Administración de Medicamentos y Alimentos. La experiencia con la válvula comenzó con Jean-Yves Neveux en París, quien realizó la primera implantación el 18 de diciembre de 1986. El CPHV ha tenido un papel notablemente exitoso y cada vez más importante en el campo de las válvulas de reemplazo, con más de 220 000 válvulas implantadas entre septiembre de 1987 y agosto de 1997 (Fig. 1). La CPHV fue la primera válvula mecánica de doble hoja giratoria de alta calidad, por lo que se ajustó a una necesidad del momento, y cuando una innovación se ajusta a una necesidad urgente, está destinada a ser un éxito. La experiencia clínica mundial con el CPHV durante más de 11 años incluye ahora más de 1550 centros en más de 100 países.

Fig. 1

Implantes por año.

Fig. 1

Implantes por año.

2 Materiales y métodos

Los datos que me gustaría relacionar con la experiencia de 10 años en una investigación clínica que comenzó en septiembre de 1987. Participaron diez centros; el período de inscripción fue de septiembre de 1987 a septiembre de 1993. Se implantaron 1.128 válvulas, compuestas por 931 reemplazos primarios y 197 reemplazos en pacientes con reemplazos previos. Los pacientes tuvieron reemplazos de válvula simples, dobles y triples. El seguimiento total de los pacientes fue de 5.110.1 paciente-año, con un seguimiento medio de 4,5 años. La población de estudio por país o región fue de 377 (33,4%) en los Estados Unidos, 358 (31,7%) en Escandinavia y 393 (34,8%) en Canadá. Había 618 hombres (54,8%) y 510 mujeres (45,2%). La edad media de 57,2 años fue un poco mayor que la de los pacientes que recibieron prótesis valvulares en general, pero el rango generalmente siguió la distribución de los pacientes que recibieron reemplazo valvular mecánico (Fig. 2). La población en los Estados Unidos ciertamente está envejeciendo, y muchos de los pacientes mayores, de 70 a 80 años, reciben válvulas de tejido, pero un número de pacientes en este grupo de edad aún reciben válvulas protésicas.

Fig. 2

Edad en el momento de la operación.

Fig. 2

Edad en el momento de la operación.

La etiología de la valvulopatía fue calcificación y aterosclerosis en 411 pacientes (37%), cardiopatía reumática en 369 (32,7%), fallo de una válvula protésica previa en 197 (17,5%), anomalías congénitas en 137 (12).3%), endocarditis infecciosa en 78 (6,9%), ruptura o elongación de cuerdas mitrales en 44 (4%) y una variedad de otras causas con contribuciones menores (cada paciente puede haber estado en más de una categoría de etiología). Se realizaron 556 reemplazos valvulares aórticos (49,3%), 428 reemplazos valvulares mitrales (37,9%), 139 reemplazos valvulares dobles (12,3%) y cinco reemplazos valvulares tricúspides (0,4%). Los tamaños de válvula predominantes se encontraban en los rangos habituales de adultos de 21-29 mm (Fig. 3).

Fig. 3

Tamaños de válvula implantados.

Fig. 3

Tamaños de válvula implantados.

La Válvula Aórtica Supranular Top Hat™ de Sulzer Carbomedics (Fig. 4) no se utilizó inicialmente en el ensayo, pero ha cambiado significativamente la práctica en América del Norte, donde hay un gran número de pacientes que tienen una discrepancia significativa entre el tamaño del anillo aórtico y su área de superficie corporal. Su adaptación del anillo de costura permite que la válvula se sitúe completamente por encima del anillo con el orificio de flujo efectivo en todo el tracto de salida. Esto es particularmente ventajoso en comparación con una posición intraanular, donde parte del orificio de flujo efectivo es absorbido por la carcasa y el anillo de costura (Fig. 5). La técnica de sutura de colchón con o sin pliegues y sin costuras, colocada desde el lado ventricular hacia arriba a través del anillo y el anillo de costura, ha sido la técnica de sutura recomendada (Fig. 6). La válvula se ha implantado predominantemente de esta manera. Sin embargo, nosotros y otros (Craver JM, et al., pers. commun.) han experimentado un problema con esta técnica mediante la cual el tejido del anillo se tira hacia el orificio de flujo. Esto puede reducir el orificio efectivo, como se ve en la válvula de la Fig. 7. En un esfuerzo por eliminar este problema, más recientemente ahora usamos una sutura en forma de ocho, que comienza en una posición infraanular (Fig. 8). Higo. 9 muestra todas estas suturas en su lugar. Cuando está atado, el tejido anular rodeado se tira tanto lateral como superiormente cómodamente debajo del manguito de costura. Esto se facilita si el «extremo aórtico» de las suturas se coloca en el borde del anillo de costura y el «extremo ventricular» se coloca en el centro del anillo de costura (Fig. 10). Esta técnica extrae el tejido anular del orificio de flujo, de modo que ningún tejido anular pueda penetrar o ser atraído hacia el orificio de flujo efectivo. Esta modificación en la técnica de sutura ha mejorado significativamente la situación y el tejido anular ya no se puede ver dentro del área del orificio cuando las valvas de la válvula implantada se mantienen abiertas (Fig. 11). Las características del modelo de «Sombrero de copa» de la válvula aórtica junto con nuestra técnica de sutura la convierten en la válvula de elección cuando hay disparidad entre el área de superficie corporal y el tamaño del anillo aórtico. Prácticamente siempre se puede subir un tamaño de válvula y con frecuencia subir dos tamaños de válvula. Por lo tanto, es posible un aumento muy significativo en el orificio de flujo efectivo, en comparación con lo que se puede lograr con una válvula intraanular.

Fig. 4

El modelo de «Sombrero de Copa» de la Válvula Cardíaca Protésica CarboMedics®.

Fig. 4

El modelo de «Sombrero de Copa» de la Válvula Cardíaca Protésica CarboMedics®.

Fig. 5

La adaptación del anillo de costura del modelo «Sombrero de copa» de la Válvula Cardíaca Protésica CarboMedics® le permite sentarse completamente por encima del anillo y el orificio de flujo efectivo en todo el tracto de salida.

Fig. 5

La adaptación del anillo de costura del modelo «Sombrero de copa» de la Válvula Cardíaca Protésica CarboMedics® le permite sentarse completamente por encima del anillo y el orificio de flujo efectivo en todo el tracto de salida.

Fig. 6

La técnica de sutura recomendada es una sutura de colchón con o sin pliegues, sin costuras, colocada desde el lado ventricular hacia arriba a través del anillo y el anillo de costura.

Fig. 6

La técnica de sutura recomendada es una sutura de colchón con o sin pliegues, sin costuras, colocada desde el lado ventricular hacia arriba a través del anillo y el anillo de costura.

Fig. 7

El tejido del anillo se puede tirar hacia el orificio de flujo, lo que reduce su tamaño.

Fig. 7

El tejido del anillo se puede tirar hacia el orificio de flujo, lo que reduce su tamaño.

Fig. 8

Una sutura en forma de ocho, comenzando en la posición infraanular.

Fig. 8

Una sutura en forma de ocho, comenzando en la posición infraanular.

Fig. 9

Suturas que tiran del tejido lateralmente y por encima.

Fig. 9

Suturas que tiran del tejido lateralmente y por encima.

Fig. 10

Una sutura se coloca en el borde y la otra se coloca más centralmente.

Fig. 10

Una sutura se coloca en el borde y la otra se coloca más centralmente.

Fig. 11

No se puede ver tejido anular que se entrometa en el orificio de flujo efectivo cuando se mantiene abierta la valva de la válvula.

Fig. 11

No se puede ver tejido anular que se entrometa en el orificio de flujo efectivo cuando se mantiene abierta la valva de la válvula.

3 Resultados

La tasa de supervivencia global para todos los pacientes en el estudio inicial con todas las válvulas de VPHC fue del 79% a los 5 años (Fig. 12) con un número estadísticamente significativo de pacientes de hasta 8 años. Las tasas de supervivencia por posición de implantación fueron generalmente las mismas, aunque la supervivencia en el implante de doble válvula fue ligeramente inferior ,como era de esperar (Fig. 13). Los datos relativos a la sustitución valvular primaria frente a la anterior fueron notables (Fig. 14). Rara vez implantamos una válvula mecánica como válvula reoperatoria de elección, a excepción de la válvula mitral ocasional en un paciente joven, porque la gran mayoría de los pacientes en nuestra población de reoperación son mayores y, por lo tanto, tienden a recibir válvulas de tejido en la reoperación. La tasa de supervivencia no fue diferente si el procedimiento fue una reapertura o una operación primaria. La tasa de supervivencia fue de casi el 80% a los 5 años en la reoperación grupo de pacientes.

Fig. 12

Porcentaje de supervivencia, todas las posiciones de la válvula.

Fig. 12

Porcentaje de supervivencia, todas las posiciones de la válvula.

Fig. 13

Porcentaje de supervivencia por posición de válvula.

Fig. 13

Porcentaje de supervivencia por posición de válvula.

Fig. 14

Porcentaje de supervivencia: reemplazo de válvula primario versus anterior.

Fig. 14

Porcentaje de supervivencia: reemplazo de válvula primario versus anterior.

Con el VPHC no hubo falla estructural valvular en ninguna posición (0% por paciente-año). Esto se comparó con una tasa de 0,0001–0,4160% por paciente-año , como se informó en la Revisión Histórica de Válvulas de Grunkemeier, que acumuló datos de todas las válvulas mecánicas protésicas disponibles en ese momento. También se comparó con el 0% por paciente-año según lo informado en una serie acumulada de estudios recientes con la válvula médica de St.Jude (St. Jude Medical, Inc., St. Paul, MN), y a los resultados históricos con la válvula médica St.Jude (0,0006% por paciente-año). Los resultados de CPHV deberían tranquilizar a aquellos que estaban preocupados de que la rotabilidad de la válvula perjudicaría la estabilidad estructural a largo plazo y la durabilidad del anillo de carbono de pirolitos. Además, la incorporación de datos europeos inéditos tempranos sobre la nueva válvula médica giratoria St.Jude, que funciona de manera diferente e incluso tiene diferentes proyecciones tempranas de durabilidad, puede cambiar negativamente sus resultados. Aunque los cirujanos en los Estados Unidos están siguiendo de cerca esa situación y han comenzado a observar con cautela la calle giratoria. Válvula médica Jude sobre la base de la experiencia europea, los centros que prefieren usar válvulas médicas St.Jude a menudo eligen usar el estándar en lugar de los modelos giratorios más nuevos.

Los resultados con el VPHC muestran una mejora significativa en las capacidades funcionales de los pacientes, medida por la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), lo que refleja una mejora tanto en la actividad como en el estado de insuficiencia cardíaca (Fig. 15). El cambio de 88,4% en la clase III o IV de la NYHA preoperatoria a la clase I o II precozmente se mantiene hasta 7 años después de la operación. En cuanto a la ausencia de morbilidad y mortalidad relacionadas con la válvula, los datos acumulativos (Fig. 16) demuestran que a los 5 años, el 74,8% de los pacientes están libres de todos los casos de morbilidad o mortalidad relacionados con la válvula. Esta es una mejora con respecto a los datos de la serie Grunkemeier y de la serie médica St.Jude.

Fig. 15

Clasificación de la Asociación del Corazón de Nueva York.

Fig. 15

Clasificación de la Asociación del Corazón de Nueva York.

Fig. 16

Porcentaje de ausencia de morbilidad y mortalidad relacionadas con las válvulas.

Fig. 16

Porcentaje de ausencia de morbilidad y mortalidad relacionadas con las válvulas.

Hubo 98 muertes relacionadas con válvulas: 12 por tromboembolismo, cuatro por trombosis, 28 por hemorragia relacionada con anticoagulación con cumadina, 15 por endocarditis y 39 muerte súbita o desconocida (Tabla 1). La ausencia de hemorragia mayor a los 5 años fue de 89,5% en los reemplazos valvulares aórticos, de 94,5% en los reemplazos valvulares mitrales y de 86.8% en reemplazos de doble válvula, para un total de 91% libre de cualquier complicación hemorrágica mayor (Fig. 17). La ausencia de fugas perivalvulares significativas también fue bastante alta (Fig. 18). La fuga paravalvular en válvulas mecánicas de doble lámina es difícil de evaluar, especialmente con ecocardiografía de superficie, porque hay una cierta cantidad de lavado regurgitacional que se puede sobreestimar muy fácilmente dependiendo de la calidad de las técnicas de ecografía y del observador. El CPHV tiene un anillo de costura muy fácil de usar para el cirujano, e incluso los cirujanos relativamente menos experimentados pueden encontrar que el CPHV es fácil de implantar en un anillo aórtico calcificado difícil, especialmente en pacientes más pequeños.

Tabla 1

Válvula relacionadas con la muerte, 1987-97 (n=1128)

Tabla 1

Válvula relacionadas con la muerte, 1987-97 (n=1128)

Fig. 17

Porcentaje libre de hemorragia mayor.

Fig. 17

Porcentaje libre de hemorragia mayor.

Fig. 18

Porcentaje de ausencia de fugas perivalvulares.

Fig. 18

Porcentaje de ausencia de fugas perivalvulares.

La ausencia de reoperación se presenta en la Fig. 19. Se requirió explantación en 37 pacientes (3,3%). Las causas fueron endocarditis en 7 pacientes (22,6%), fuga perivalvular en 10 (32,3%), fuga perivalvular con endocarditis en 4 (12,9%), aumento de tamaño en 1 (3,2%), crecimiento del pannus en 2 (6).5%), estenosis por intrusión por tejido subvalvular (probablemente por error técnico) en 1 (3,2%) y trombosis en 6 (19,4%). La falla de la válvula que requiere reoperación se observa ocasionalmente en pacientes en los que hay pinzamiento después de la resección parcial o completa del tejido de la válvula nativa. Esto puede ser un problema significativo cuando se trata de preservar gran parte del aparato mitral. Higo. 20 muestra atrapamiento del folleto por parte del tejido cordal retenido en una válvula médica de St. Jude; Aagaard ha publicado un artículo reciente en el que describe cómo imbrica todo el prospecto anterior y posterior con suturas supraanulares con púas para eliminar este problema . Nuestro método de sutura ha sido dividir la valva anterior y doblarla hacia abajo y lateralmente para mantener las cuerdas marginales y el soporte de las valvas anterior y posterior. Independientemente del método utilizado, ninguno de los elementos que quedan en el corazón debe ser capaz de atravesar, impactar o causar disfunción de las valvas de la válvula protésica. Este problema se puede reconocer con ecocardiografía transesofágica intraoperatoria, y si ocurre, lo cual es raro, se puede reparar al mismo tiempo. El cirujano no quiere que este problema sea reconocido tarde y requieren que el paciente se reintervenido aguda, ya sea después de haber sido transferido a la unidad de cuidados intensivos o después de haber salido del hospital.

Fig. 19

Porcentaje de libertad de reapertura.

Fig. 19

Porcentaje de libertad de reapertura.

Fig. 20

Extrusión de parte del tejido cordal resecado en una válvula médica de St. Jude.

Fig. 20

Extrusión de parte del tejido cordal resecado en una válvula médica de St. Jude.

El 98,9% de la VPHC estaba libre de cualquier incidencia de trombosis en todas las válvulas a los 5 años (Fig. 21). Para resumir el tema particularmente crítico de la trombosis, la experiencia de 10 años con 1.128 pacientes que tuvieron reemplazo de válvula aórtica o mitral con el VPHC tuvo incidentes de trombosis: una válvula aórtica y diez válvulas mitrales. Estos ocurrieron de 10 días a 6 años postoperatorios en diez mujeres y un hombre, seis de los cuales no habían sido anticoagulados adecuadamente por incumplimiento o niveles de anticoagulación subterapéutica hasta 2400 pacientes-día. Tres pacientes que experimentaron trombosis se encontraban en niveles de anticoagulación terapéutica, y en dos pacientes se desconocía el estado de anticoagulación.

Fig. 21

Porcentaje de ausencia de trombosis.

Fig. 21

Porcentaje de ausencia de trombosis.

Ha habido mucha discusión en los Estados Unidos sobre la susceptibilidad de esta válvula a la trombosis. Sin embargo, no hay datos que indiquen que haya algún problema inherente al examen de todos los informes. La incidencia de tromboembolismo fue mayor, especialmente en el reemplazo de doble válvula (Fig. 22). Esto probablemente se relacionó con la incidencia de fibrilación auricular en los pacientes con enfermedad de larga data y más grave. Sin embargo, un 90% de ausencia de incidentes significativos de tromboembolismo para todas las VPHC de hasta 8 años es excelente. Los niveles adecuados de anticoagulación siguen siendo un problema importante en los Estados Unidos; los pacientes no toman el medicamento según las indicaciones o los médicos no lo recetan correctamente o siguen a los pacientes con el cuidado suficiente. No se dispone de datos de anticoagulación en 21 pacientes (32%) que experimentaron trombosis o tromboembolismo. Se produjo trombosis o tromboembolismo en 6 pacientes (9,4%) en los que ni siquiera se había iniciado la anticoagulación. En 7 pacientes (10,9%) se observó un cumplimiento deficiente o interrupción de la anticoagulación y en 18 (28,1%) se documentaron niveles subterapéuticos. Los niveles de anticoagulación fueron terapéuticos en solo 12 pacientes (18,8%) en los que se produjo trombosis o tromboembolismo. Por lo tanto, casi la mitad de los pacientes que experimentaron trombosis o tromboembolismo no estaban anticoagulados adecuadamente. Tabla 2 Tabla 3 compara las tasas linealizadas de trombosis y tromboembolismo del VPHC, los datos de Grunkemeier y la válvula médica St.Jude. Si los pacientes son anticoagulados de manera efectiva y son atendidos adecuadamente por sus médicos y se adhieren al régimen detallado de medicación, el VPHC funciona bien y los pacientes no experimentan complicaciones relacionadas con la trombosis a niveles diferentes a los de las válvulas protésicas mecánicas de la competencia.

Fig. 22

Por ciento libre de tromboembolismo.

Fig. 22

Por ciento libre de tromboembolismo.

Tabla 2

Trombosis – lineal de la tasa de comparación (por ciento por paciente año)

Tabla 2

Trombosis – lineal de la tasa de comparación (por ciento por paciente año)

Tabla 3

Tromboembolismo – lineal de la tasa de comparación (por ciento por paciente año)

Tabla 3

Tromboembolismo – lineal de la tasa de comparación (por ciento por paciente año)

4 Resumen

Estos datos demuestran que la El CPHV tiene una excelente durabilidad tanto en la posición aórtica como en la mitral. No se ha visto afectada por las ventajas de su rotabilidad, por lo que esta válvula se ha convertido en la válvula de elección durante la última década (Fig. 23). El estudio de 10 años demostró excelentes resultados: 4,5 años de seguimiento medio, con tasas de morbilidad y mortalidad muy bajas y sin incidencia de fallo estructural. La CPHV es una válvula segura comprobada que en el estudio se rotó in situ en más del 20% de los pacientes. Con un registro mundial de implantes de 220 000 válvulas en muchos países, estos datos indican que se trata de una válvula cardíaca protésica muy buena con excelentes resultados a los 10 años de postimplantación.

Fig. 23

La válvula de elección de la última década.

Fig. 23

La válvula de elección de la última década.

Debate de la conferencia

Audiencia: ¿Qué pasa con la hemólisis después del implante de válvula?

Dr. J. Craver: Prácticamente no hay incidencia de hemólisis significativa con la válvula CPHV.

Audiencia: ¿Hay un aumento en la trombosis de la válvula cuando la válvula mecánica está en la posición tricúspide?

Dr. J. Craver: Eso creo. Se implantan muy pocas válvulas tricúspides, y mantenemos a nuestros pacientes en el hospital después del reemplazo de la válvula tricúspide hasta que los niveles de anticoagulación estén claramente dentro del rango. Creo que hemos tenido suerte hasta ahora de no haber tenido ningún problema. Creo que habría una mayor incidencia de trombosis de la válvula protésica después del reemplazo de la válvula tricúspide debido al flujo lento en el lado venoso del corazón.

Dr M. Guida (Valencia, Venezuela): ¿Cuál fue su experiencia en la posición aórtica sin anticoagulación?

Dr. J. Craver: No hemos tenido válvulas mecánicas en adultos que no hayamos anticoagulado. Ha habido algunos niños que han sido tratados solo con aspirina, pero tendría que diferir eso a alguien con una experiencia más amplia. Si no anticoagulas estas válvulas y no coagulan, simplemente tienes suerte. Los nuestros serían anticoagulados con warfarina si fuera posible, y con heparina subcutánea si no.

Dr. M. Benedetti (Pisa, Italia): ¿Anticoagularía a un paciente que ha experimentado una hemorragia cerebral?

Dr. J. Craver: Un aneurisma en el pasado o en la actualidad?

Dr. M. Bendetti: Persona que ha experimentado una hemorragia cerebral durante la terapia anticoagulante.

Dr. J. Craver: ¿Como complicación?

Dr. M. Bendetti: Sí, como complicación.

Dr. J. Craver: Dependería del estado del nivel de anticoagulación en ese momento. Si experimentara una hemorragia intracerebral a nivel terapéutico con una válvula aórtica, probablemente la bajaría a un nivel más bajo y lo anticoagularía con aspirina y una dosis más baja de warfarina. Si estuviera en un nivel anormalmente alto, lo llevaría de vuelta a un nivel más habitual y volvería a anticoagular después de que la complicación hemorrágica se hubiera aclarado.

Dr. G. Tolis (Atenas, Grecia): ¿Cómo orientaría las válvulas en las posiciones aórtica y mitral?

Dr. J. Craver: Preferimos orientar las válvulas mitrales en una posición antianatómica, donde ambas valvas están sujetas a la misma presión de apertura. Si los orienta en una posición anatómica, la valva posterior puede abrirse, pero la valva anterior puede no abrirse completamente, lo que aumenta la incidencia de trombosis debido al estancamiento alrededor de la valva anterior. En la posición aórtica, con una válvula bileaflet, realmente no importa. Debe orientarlo de manera que el movimiento de la valva de la válvula esté libre de cualquier impedancia.

Dr. H. H. Kure (Aarhus, Dinamarca): ¿Qué haría usted con una válvula trombosada? ¿Tratarías de limpiar la trombosis de la válvula o la reemplazarías inmediatamente?

Dr. J. Craver: Los cirujanos que tienen la suerte de operar a pacientes que aún están vivos con una válvula trombosada probablemente deberían reemplazar la válvula. La probabilidad de poder despejar la válvula en su posición actual, lo que llevó a una trombosis, y sacarla por completo es riesgosa. Abogaríamos por quitar la válvula y comenzar de nuevo, y probablemente ser más cuidadosos con el protocolo de anticoagulación.Audiencia

: ¿Está de acuerdo en que la formación de pannus no está relacionada con el tipo de válvula? Creo que es una técnica quirúrgica o algo más.

Dr. J. Craver: Creo que tiene razón. El Pannus es más un problema de falla tardía de la válvula, donde el pannus ha tenido tiempo de crecer. Todos hemos operado a pacientes 20 años después de la sustitución de la válvula y hemos visto pannus prácticamente encerrando la válvula. Estoy un poco preocupado por la válvula de «sombrero de copa» con respecto al pannus porque está sentado sobre el anillo. Pero hasta ahora, en los ecocardiogramas de seguimiento anual, no hemos visto ninguna invasión o reducción en el diámetro del tracto de salida, lo que sugiere la liberación de pannus en ese punto. Así que espero que la velocidad de flujo en la posición aórtica evite que el pannus sea un problema con la válvula de sombrero de copa. En la posición mitral, donde la válvula se asienta sólidamente en el anillo, tirando del tejido hacia atrás, preservando las valvas, el potencial del pannus se alejaría más.

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Presentado en el Sexto Simposio Clínico Internacional de Sulzer Carbomedics, Copenhague (Dinamarca), 27 de septiembre de 1997.

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