AMA Journal of Ethics

Peu de phrases en langue anglaise sont si facilement reconnues comme la réflexion d’Hamlet sur l’existence: « Être, ou ne pas être: telle est la question is mourir, dormir —/ Pas plus — et par un sommeil dire que nous finissons / Le chagrin et les mille chocs naturels / Dont la chair est héritière. »Le soliloque souvent cité de Shakespeare doit son intemporalité en partie à une remise en question de la valeur de l’existence face à la calamité personnelle. Hamlet soulève des questions éternelles et universelles sur la vie, la mort et la qualité de vie. Dans le domaine de la médecine, ces questions ont des implications personnelles et professionnelles. Les nombreuses avancées du domaine médical au cours des dernières décennies ont permis d’améliorer à la fois la durée et la qualité de vie et, par conséquent, la médecine peut atténuer la souffrance et la perplexité en temps de crise. Le domaine passionnant de la cardiologie est un excellent exemple des promesses et des dangers de la technologie médicale. À cette fin, nous nous tournons vers les angiogrammes coronaires et les complexités du cathétérisme cardiaque.

Une angiographie coronarienne (également appelée cathérisation cardiaque ou simplement « cath ») est une procédure d’imagerie diagnostique. L’artère d’un patient — généralement l’artère fémorale — est canulée et une gaine est placée au site d’entrée. Ensuite, les cathéters de diagnostic sont placés sur un fil de guidage dans l’ostium des principales artères coronaires. En utilisant la fluoroscopie, un colorant de contraste est ensuite administré à travers les cathéters et les artères coronaires épicardiques sont visualisées. Typiquement, une fois les images obtenues, l’un des trois scénarios se produit: (1) il n’y a pas de blocages majeurs pour expliquer les symptômes ou l’état du patient, et la procédure est terminée; (2) il y a quelques blocages qui se prêtent à une revascularisation mécanique avec une angioplastie par ballonnet ou un stent; ou (3) il y a soit trop de blocages, soit des blocages critiques (par exemple, maladie principale gauche, maladie à trois vaisseaux chez un patient diabétique) et le patient bénéficierait le plus d’un pontage coronarien.

Indications pour l’angiographie coronarienne

En général, les indications pour l’angiographie coronarienne comprennent l’angine de poitrine, l’insuffisance cardiaque, l’infarctus du myocarde et la nécessité de délimiter l’anatomie coronaire pour obtenir des informations pronostiques. Le traitement des blocages coronaires peut impliquer trois modalités différentes avec différents degrés d’invasivité: (1) un traitement médical avec des médicaments tels que l’aspirine, les bêta-bloquants, les statines, les inhibiteurs de l’eca et les nitrates, (2) une intervention coronarienne percutanée (ICP) avec des stents ou des ballons et (3) une revascularisation chirurgicale avec pontage coronarien. La thérapie médicale peut être utilisée seule ou en combinaison avec une PCI ou un pontage chirurgical.

Chez les patients souffrant d’angine de poitrine (douleur thoracique avec biomarqueurs cardiaques négatifs), les endoprothèses n’offrent pas de bénéfice plus important en matière de mortalité ni de réduction du risque futur de crise cardiaque que le traitement médical. Dans ce scénario, les stents font la même chose que la thérapie médicale: soulager les symptômes. Une méta-analyse de plusieurs études comparant l’angioplastie à la médecine suggère cependant que l’angioplastie peut améliorer les symptômes par rapport aux médicaments seuls.

Dans le cadre d’un infarctus du myocarde sans élévation de la ST, il existe généralement deux approches: (1) une approche invasive précoce – c’est—à—dire une angiographie coronarienne dans les 48 heures – ou (2) une approche conservatrice qui consiste à traiter le patient avec une prise en charge médicale.

Certaines études, telles que les essais TIMI 3B et VANQUISH, privilégient l’approche conservatrice avec la thérapie médicale. Cependant, des essais plus récents, tels que FRISC II, TACTICS-TIMI 18, RITA III et ISAR-COOL, ont démontré les avantages d’une approche invasive. Pour aider les cliniciens à prendre des décisions fondées sur une médecine fondée sur des preuves, l’American College of Cardiology et l’American Heart Association ont publié des lignes directrices qui soutiennent la réalisation d’une angiographie coronarienne chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde, des modifications de l’ECG suggérant une ischémie (nouvelle dépression ST), des symptômes persistants de douleurs thoraciques continues, une insuffisance cardiaque ou des signes d’instabilité hémodynamique ou électrique (par exemple, tachyarythmies ventriculaires).

Enfin, il y a le patient avec un infarctus du myocarde en élévation de la ST, une affection potentiellement mortelle dans laquelle une artère coronaire est complètement occluse. La norme actuelle de soins consiste à ouvrir l’artère le plus tôt possible, soit en utilisant des médicaments contenant des fibrinolytiques, soit avec une revascularisation mécanique fournie par une angiographie coronaire. Plusieurs études ont démontré un bénéfice de mortalité avec l’utilisation de la reperfusion mécanique dans cette forme particulière d’infarctus du myocarde.

Risques d’angiographie coronarienne

Aussi éblouissantes technologiquement que puissent être les angiographies coronariennes, il est crucial de reconnaître les risques inhérents à la procédure. Ces risques comprennent, sans s’y limiter, la douleur et l’inconfort, les saignements, les infections, les arythmies potentiellement mortelles, l’insuffisance rénale, la perforation ou la dissection d’un vaisseau ou du cœur lui-même, les accidents vasculaires cérébraux, les crises cardiaques et la mort. Compte tenu de la gravité des complications potentielles, il faut soigneusement peser ces risques par rapport au bénéfice potentiel d’une angiographie coronarienne pour chaque patient particulier. Pour certains, l’avantage potentiel de soulager l’angine de poitrine ou de rétablir mécaniquement le flux sanguin dans le cadre d’une crise cardiaque majeure l’emporte sur les risques. Chez d’autres patients, des affections graves sous-jacentes, telles qu’une maladie rénale chronique, des tumeurs cérébrales ou une tumeur maligne, peuvent augmenter considérablement les risques de la procédure. De plus, la pose de stents nécessite une double thérapie antiplaquettaire avec de l’aspirine et une thiénopyridine, et cette exigence doit être prise en compte dans le processus de prise de décision pour les patients qui pourraient ne pas être en mesure de prendre des anticoagulants en raison de conditions sous-jacentes.

Ainsi, la décision d’emmener un patient au laboratoire de cathétérisme peut être source de confusion. Pour ajouter à la complexité, il faut reconnaître que les styles de pratique varient de conservateurs à plus agressifs parmi les cardiologues, les établissements et les régions des États-Unis. De plus, l’ampleur de la décision peut effrayer et submerger le patient et sa famille. Par conséquent, je préconise deux principes: la communication et l’éducation. Les patients doivent bien comprendre les avantages potentiels qu’ils peuvent tirer de la procédure et doivent également être informés du risque d’événement indésirable. Les médecins doivent clarifier les attentes quant à ce que la procédure accomplira.

Il n’est pas exagéré de dire que les cliniciens devraient, comme Hamlet, envisager la qualité de l’existence, ainsi que l’existence elle-même, pour chaque patient. Ils doivent ensuite individualiser la décision « de cathéter ou de ne pas cathéter » à chaque patient, peser les avantages potentiels de l’angiographie coronarienne par rapport aux risques pour ce patient spécifique et communiquer ces facteurs au patient et au reste du personnel médical et de l’équipe de soutien. Lorsqu’elle est utilisée de manière appropriée, l’angiographie coronaire a le pouvoir d’être un outil diagnostique et thérapeutique puissant.

  • Pratiques/efficacité fondées sur des données probantes
  1. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Traitement médical optimal avec ou sans PCI pour une maladie coronarienne stable. En anglais J Med. 2007;356(15):1503-1506.
  2. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, et al. Traitement médical de l’angioplastie coronarienne transluminale percutanée pour les maladies coronariennes non aiguës: méta-analyse d’essais contrôlés randomisés. BMJ. 2000;321(7253):73-77.
  3. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angor and non-Q-wave myocardial infarctus. Résultats de l’essai TIMI IIIB. Thrombolyse dans l’ischémie myocardique. Circulation. 1994; 89(4):1545-1556.

  4. Boden W, O’Rourke R, Crawford M, et al. Résultats chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde sans onde Q attribué au hasard à une stratégie invasive par rapport à une stratégie de prise en charge conservatrice. En anglais J Med. 1998;338(25):1785-1792.
  5. Enquêteurs du FRISC II. Invasive par rapport au traitement non invasif dans les maladies coronariennes instables: étude multicentrique prospective randomisée FRISC II. Lancet. 1999; 354(9180):708-715.

  6. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparaison des stratégies invasives et conservatrices précoces chez les patients présentant des syndromes coronaires instables traités par l’inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa tirofiban. En anglais J Med. 2001;344(25):1879-1887.
  7. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al. Essai d’intervention randomisé des enquêteurs de l’angine instable (RITA). Traitement interventionnel versus conservateur pour les patients souffrant d’angor instable ou d’infarctus du myocarde sans élévation de la ST: l’essai randomisé RITA 3 de la British Heart Foundation. Essai d’intervention randomisé d’angor instable. Lancet. 2002;360(9335):743-751.
  8. Neumann F-J, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, et al. Évaluation du prétraitement antithrombotique prolongé (stratégie de « refroidissement ») avant intervention chez les patients présentant des syndromes coronaires instables. JAMA. 2003;290(12):1593-1599.
  9. Murphy J, éd. Cardiologie de la clinique Mayo. 3e éd. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press; 2007: 781-793.

  10. Les Enquêteurs De La Sous-Étude GUSTO-IIb. Un essai clinique comparant l’angioplastie coronaire primaire à un activateur de plasminogène tissulaire pour l’infarctus aigu du myocarde. En anglais J Med. 1997; 336(23):1621-1628.

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