AMA Journal of Ethics

néhány angol nyelvű mondat olyan könnyen felismerhető, mint Hamlet elmélkedése a létezésről: “lenni vagy nem lenni: ez a kérdés …meghalni, aludni—/nem több—és alvással azt mondani, hogy véget vetünk / a szívfájdalomnak és az ezer természetes megrázkódtatásnak / amelynek a hús örököse.”Shakespeare gyakran idézett monológja időtlenségét részben annak köszönheti, hogy megkérdőjelezi a létezés értékét a személyes csapásokkal szemben. Hamlet örök és egyetemes kérdéseket vet fel az életről, a halálról és az életminőségről. Az orvostudomány területén ezeknek a kérdéseknek mind személyes, mind szakmai vonatkozásaik vannak. Az orvosi terület számos fejlődése az elmúlt évtizedekben lehetővé tette mind az élet hosszának, mind minőségének javítását, és ennek eredményeként az orvostudomány enyhítheti a szenvedést és a zavart a válság idején. A kardiológia izgalmas területe kiváló példa az orvosi technológia ígéretére és veszélyére. Ennek érdekében rátérünk a koszorúér angiogramokra és a szívkatéterezés összetettségére.

a koszorúér angiogram (más néven szívkaterizáció vagy egyszerűen “katéterezés”) diagnosztikai képalkotó eljárás. A beteg artériája-általában a femorális artéria-kanülbe kerül, és egy hüvelyt helyeznek a belépési helyre. Ezután a diagnosztikai katétereket egy vezetőhuzal fölé helyezzük a fő koszorúerek ostiumába. A fluoroszkópia felhasználásával kontrasztfestéket adnak be a katétereken keresztül, és az epikardiális koszorúér artériákat vizualizálják. Általában a képek megszerzése után a három forgatókönyv egyike következik be: (1) nincsenek nagyobb elzáródások a beteg tüneteinek vagy állapotának magyarázatára, és az eljárás befejeződött; (2) van néhány elzáródás, amely mechanikus revaszkularizációra alkalmas ballon angioplasztikával vagy stenttel; vagy (3) vagy túl sok elzáródás vagy kritikus elzáródás van (pl.

a koszorúér-angiográfia indikációi

általában a koszorúér-angiográfia indikációi közé tartozik az angina, a szívelégtelenség, a miokardiális infarktus, valamint a koszorúér-anatómia prognosztikai információk körvonalazásának szükségessége. A koszorúér-elzáródások kezelése három különböző módszert foglalhat magában, különböző fokú invazivitással: (1) orvosi kezelés olyan gyógyszerekkel, mint az aszpirin, béta-blokkolók, sztatinok, ace-gátlók és nitrátok, (2) perkután koszorúér-beavatkozás (PCI) stentekkel vagy ballonokkal, és (3) sebészeti revaszkularizáció koszorúér bypass-szal. Az orvosi terápia önmagában vagy PCI-vel vagy műtéti bypass-szal kombinálva alkalmazható.

anginában szenvedő betegeknél (mellkasi fájdalom negatív szív biomarkerekkel), a stentek nem kínálnak nagyobb halálozási előnyt vagy a szívroham jövőbeli kockázatának csökkenését, mint az orvosi terápia . Ebben a forgatókönyvben a stentek ugyanazt teszik, mint az orvosi terápia: enyhítik a tüneteket. Az angioplasztikát az orvostudományhoz hasonlító számos tanulmány metaanalízise azonban azt sugallja, hogy az angioplasztika jobban javíthatja a tüneteket, mint a gyógyszerek önmagukban .

a nem st emelkedésű miokardiális infarktus esetén általában két megközelítés létezik: (1) korai invazív megközelítés—vagyis koszorúér—angiogram elvégzése 48 órán belül-vagy (2) konzervatív megközelítés, amely magában foglalja a beteg kezelését orvosi kezelés.

egyes tanulmányok, mint például a TIMI 3B és a VANQUISH kísérletek, a konzervatív megközelítést részesítik előnyben az orvosi terápiával . Az újabb kísérletek, mint például a FRISC II, a TACTICS-TIMI 18, A RITA III és az ISAR-COOL, igazolták az invazív megközelítés előnyeit . A klinikusok támogatása a döntéshozatalban bizonyítékokon alapuló orvoslás, az American College of Cardiology és az American Heart Association kiadott irányelveket, amelyek támogatják a koszorúér angiográfia elvégzését akut miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél, EKG-változások, amelyek ischaemiára utalnak (új ST depresszió), a folyamatos mellkasi fájdalom, szívelégtelenség vagy hemodinamikai vagy elektromos instabilitás (pl. kamrai tachyarrhythmiák).

végül ott van az ST elevációval rendelkező beteg miokardiális infarktus, potenciálisan életveszélyes állapot, amelyben a koszorúér teljesen el van zárva. A jelenlegi ellátás színvonala az artéria mielőbbi megnyitása, akár fibrinolitikumokkal ellátott gyógyszerek alkalmazásával, akár a koszorúér angiográfia által biztosított mechanikus revaszkularizációval. Számos tanulmány kimutatta a mortalitás előnyeit a mechanikus reperfúzió alkalmazásával a miokardiális infarktus ezen sajátos formájában .

a koszorúér-angiográfia kockázatai

bármennyire technológiailag káprázatos is lehet a koszorúér-angiogram, elengedhetetlen felismerni az eljárásban rejlő kockázatokat. Ezek a kockázatok magukban foglalják, de nem kizárólagosan, a fájdalmat és kényelmetlenséget, a vérzést, a fertőzést, az életveszélyes arrhythmiákat, a veseelégtelenséget, az ér vagy a szív perforációját vagy boncolását, a stroke-ot, a szívrohamot és a halált. Tekintettel a lehetséges szövődmények súlyos jellegére, gondosan mérlegelni kell ezeket a kockázatokat a koszorúér-angiogram lehetséges előnyeivel szemben minden egyes beteg esetében. Egyesek számára az angina enyhítésének vagy a véráramlás mechanikus helyreállításának potenciális előnye súlyos szívroham esetén meghaladja a kockázatokat. Más betegeknél a súlyos állapotok, például krónikus vesebetegség, agydaganatok vagy rosszindulatú daganatok jelentősen növelhetik az eljárás kockázatát. Ezenkívül a stentek elhelyezése kettős thrombocyta-gátló kezelést igényel aszpirinnel és tienopiridinnel, és ezt a követelményt figyelembe kell venni a döntéshozatali folyamatban azoknál a betegeknél, akik esetleg nem képesek antikoagulánsokat szedni a mögöttes állapotok miatt.

így az a döntés, hogy a beteget a katéteres laboratóriumba viszik, zavaró lehet. A komplexitás növelése érdekében el kell ismerni, hogy a gyakorlati stílusok konzervatívtól az agresszívebbig változnak a kardiológusok, intézmények és régiók között az Egyesült Államokban. Ezenkívül a döntés nagysága megrémítheti és eláraszthatja a beteget és családját. Ezért két alapelvet támogatok: a kommunikációt és az oktatást. A betegeknek teljes mértékben meg kell érteniük az eljárás lehetséges előnyeit, és tisztában kell lenniük a nemkívánatos esemény kockázatával is. Az orvosoknak tisztázniuk kell az elvárásokat, hogy mit fog elérni az eljárás.

nem túlzás azt mondani, hogy a klinikusoknak Hamlethez hasonlóan minden beteg számára mérlegelniük kell a létezés minőségét, valamint magát a létezést. Ezután egyénre kell szabniuk a “katéterezés vagy nem katéterezés” döntését minden beteg számára, mérlegelniük kell a koszorúér angiográfia lehetséges előnyeit az adott beteg kockázataival szemben, és közölniük kell ezeket a tényezőket a beteggel és a többiekkel.az orvosi személyzet és a támogató csoport. Megfelelő alkalmazás esetén a koszorúér angiográfia hatékony diagnosztikai és terápiás eszköz lehet.

  • bizonyítékokon alapuló gyakorlat / Hatékonyság
  1. Boden WE, O ‘ Rourke RA, Teo KK, et al. Optimális orvosi kezelés PCI-vel vagy anélkül stabil koszorúér-betegség esetén. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-1506.
  2. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C és mtsai. Perkután transzluminális koszorúér-angioplasztika nem akut szívkoszorúér-betegség orvosi kezelése: randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise. BMJ. 2000;321(7253):73-77.
  3. a szöveti plazminogén aktivátor hatásai és a korai invazív és konzervatív stratégiák összehasonlítása instabil anginában és nem Q-hullámú myocardialis infarctusban. A TIMI IIIB vizsgálat eredményei. Thrombolysis myocardialis ischaemiában. Keringés. 1994; 89(4):1545-1556.

  4. Boden W, O ‘ Rourke R, Crawford M és mtsai. Eredmények akut, nem Q-hullámú miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél véletlenszerűen egy invazívhoz rendelve, összehasonlítva a konzervatív kezelési stratégia. N Engl J Med. 1998;338(25):1785-1792.
  5. FRISC II nyomozók. Invazív a nem invazív kezeléssel összehasonlítva instabil koszorúér-betegségben: FRISC II prospektív randomizált multicentrikus vizsgálat. Lancet. 1999; 354(9180):708-715.

  6. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Korai invazív és konzervatív stratégiák összehasonlítása instabil coronaria szindrómában szenvedő, tirofibán glikoprotein IIb/IIIa inhibitorral kezelt betegeknél. N Engl J Med. 2001;344(25):1879-1887.
  7. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA és mtsai. Az instabil Angina (RITA) vizsgálóinak randomizált beavatkozási vizsgálata. Intervenciós versus konzervatív kezelés instabil anginában vagy nem st-elevációjú miokardiális infarktusban szenvedő betegek számára: a British Heart Foundation RITA 3 randomizált vizsgálat. Instabil angina randomizált beavatkozási vizsgálata. Lancet. 2002;360(9335):743-751.
  8. Neumann F-J, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, et al. A hosszan tartó antitrombotikus előkezelés értékelése (“lehűlési” stratégia) beavatkozás előtt instabil koszorúér szindrómákban szenvedő betegeknél. JAMA. 2003;290(12):1593-1599.
  9. Murphy J, szerk. Mayo Klinika Kardiológia. 3. kiadás. Rochester, MN: Mayo Clinic tudományos sajtó; 2007: 781-793.

  10. a GUSTO-IIb Alvizsgálati nyomozói. Klinikai vizsgálat, amely összehasonlítja az elsődleges koszorúér angioplasztikát szöveti plazminogén aktivátorral akut miokardiális infarktus esetén. N Engl J Med. 1997; 336(23):1621-1628.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.