CABANA

klinikai kérdés

kezelést igénylő pitvarfibrillációban (Af) szenvedő betegeknél a katéter ablációja jobb-e az orvosi kezelésnél a halál, a stroke letiltása, a súlyos vérzés vagy a szívmegállás tekintetében?

alsó sor

kezelést igénylő pitvarfibrillációban (AF) szenvedő betegeknél a katéter ablációja nem járt a halálozás jelentős csökkenésével, a stroke letiltásával, súlyos vérzéssel vagy szívmegállással, összehasonlítva a 12 hónapos orvosi terápiával.

főbb pontok

a katéter ablációja egyre gyakoribb stratégia a tartós ritmusszabályozás elérésére tüneti pitvarfibrillációban (Af) szenvedő betegeknél. Két mérföldkőnek számító randomizált, kontrollos vizsgálat (CASTLE-Af és AATAC) megállapította az AF abláció biztonságosságát és hatásosságát tüneti szisztolés szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, amelyekben a sinus ritmus helyreállítása különösen kívánatos. Mindkét vizsgálatban az AF abláció (összehasonlítva az orvosi terápiával) nemcsak javította az életminőséget és a funkcionális állapotot, hanem jótékony hatással volt az Általános mortalitásra és a szívelégtelenség kórházi kezelésére is. Hogy az AF ablációnak hasonló előnye van-e a terápiát igénylő AF-betegek általános populációjában (pl. tünetek, gyors arány) továbbra sem világos.

a 2019-es katéter abláció vs antiarrhythmiás gyógyszerterápia pitvarfibrillációhoz (CABANA) vizsgálat randomizált 2204 AF-ben szenvedő beteget katéter ablációval szemben az orvosi terápiával szemben, és értékelték az összetett kardiovaszkuláris események elsődleges végpontját. Az orvosi kezelésre randomizált betegek többsége (88,4%) legalább egy ritmusszabályozó szert kapott. A 12. hónapban a katéter ablációja nem csökkentette a halálozási arányt, a stroke letiltását, a súlyos vérzést vagy a szívmegállást (az ablációs csoportban 8,0%, szemben az antiaritmiás csoportban 9,2%-kal). A katéter ablációja a visszatérő AF 48% – os relatív csökkenésével, valamint a halálozás vagy a CV kórházi kezelés 6,4% – os abszolút csökkenésével járt (a CV kórházi kezelés csökkenése vezérli). Nevezetesen magas volt a keresztezési Arány (301/1096 randomizált orvosi terápiára ablációt kapott, 102/1108 randomizált ablációra pedig orvosi terápiát kapott), ami bármilyen előny hígítását eredményezheti ablációval a nehezebb eredményeken. Ezt támasztják alá a kezelés során kapott elemzések, amelyekben azok a betegek, akik ténylegesen ablációt kaptak, az elsődleges kimenetel relatív csökkenése 23% – kal, az általános mortalitás pedig 32% – kal csökkent. Fontos azonban, hogy a kezelés során kapott elemzések szelekciós torzításnak vannak kitéve, ezért csak hipotézist generálónak kell tekinteni.

összefoglalva: A CABANA további bizonyítékokat szolgáltat az AF abláció hatékonyságáról, mint a ritmuskontroll elérésének eszközéről tüneti AF-ben szenvedő betegeknél. Úgy tűnik, hogy szerény előny is van a csökkent CV-vel kapcsolatos kórházi kezelések szempontjából. Továbbá, ugyanezen vizsgálat kísérő jelentésében a katéter abláció nagyobb mértékben javította az életminőséget és a tünetek terhelését, mint az antiaritmiás terápia . Kritikusan azonban úgy tűnik, hogy az AF abláció nem csökkenti a kardiovaszkuláris eseményeket minden olyan AF-ben szenvedő betegnél, akik terápiát igényelnek. Az előny hiánya némileg összefügghetett a magas keresztezési arányokkal, amint azt a kezelés által kapott elemzések sugallják, amelyekben az abláció jobb eredményekkel járt, de ezek a megállapítások spekulatívak. Ennek eredményeként az AF abláció szisztolés szívelégtelenség nélküli betegeknél valószínűleg továbbra is választható eljárás marad a tünetek enyhítésének elsődleges célja azoknál a betegeknél, akik kudarcot vallottak, intoleránsak vagy csökkentik az antiaritmiás terápiát.

Irányelvek

2019 márciusától nem tettek közzé olyan irányelveket, amelyek tükrözik a vizsgálat eredményeit.

tervezés

• prospektív, multi-center, nyílt, randomizált, kontrollos vizsgálat
• N = 2204
  • katéter abláció (n=1108)
  • antiaritmiás terápia (n=1096)
• Beállítás: 126 helyszín 10 országban
• beiratkozás: 2009. November-2016. április
• medián nyomon követés: 48,5 hónap
• elemzés: kezelési szándék (másodlagos kezelésben részesült)
• elsődleges eredmény: haláleset, rokkantságot okozó stroke, súlyos vérzés vagy szívmegállás

populáció

felvételi kritériumok

• életkor 68 év
• az alábbiak egyikének elektrokardiográfiás bizonyítéka az elmúlt 6 hónapban:
  • 6 hosszantartó af paroxszimális Epizód 6 óra
  • délután 1 perzisztens AF epizód
  • délután 1 hosszantartó perzisztens Af epizód
• aktív terápia az elmúlt 3 hónapban
• alkalmas katéter ablációra és a 2. számú szekvenciális ritmusszabályozásra vagy sebességszabályozó gyógyszerekre
• emelkedett stroke kockázat (pl., CHADS2-VASc pontszám ≥ 1)

kizárási kritériumok

• > 2 antiaritmiás gyógyszer múltbeli kudarca
• az amiodaron hatékonysági kudarca teljes adagban, legalább 8 hétig tartó időtartam
• az AF reverzibilis oka
• MI, PCI vagy szelep/bypass műtét 3 hónapon belül
• HOCM
• IV. osztályú angina vagy pangásos szívelégtelenség
• egyéb aritmiák, amelyek antiaritmiás terápiát vagy ablatív terápiát igényelnek
• örökölhető aritmia rendellenesség vagy a torsades de pointes fokozott kockázata I. vagy III. osztályú gyógyszerekkel
• előzetes katéter abláció az AF kezelésére irányuló szándékkal
• előzetes műtéti abláció AF esetén (pl. MAZE)
• előzetes AV csomópont abláció
• dialízist igénylő veseelégtelenség
• a megfelelő antikoaguláns terápia ellenjavallata
• várható túlélés < 1 év
• fogamzóképes nők (kivéve, ha sebészeti steril)

kiindulási jellemzők

katéter ablációs csoportból

• demográfiai adatok: 68 éves kor, férfi 62,7%, fehér 92,0%
• társbetegségek: BMI 30, HTN 79,1%, DM 25,3%, OSA 23,6%, CAD 18.8%, szívelégtelenség 15, 7%, a családi anamnézisben szereplő AF 11, 8%, korábbi CVA/TIA 10, 6%, thromboembolia 3, 7%
• pangásos szívelégtelenség: LVEF 35-4, 8%, NYHA I. 13, 9%, NYHA II/III 34, 3%
• CHADS-VASc: medián 3, 0-1 18.8%, 2 24.6%, 3 27.8%, 4 16.1%, ≥5 12.7%
• AF: a megjelenés óta eltelt idő 1,1 év, perzisztens 47,3%, paroxsymális 42,4%, régóta perzisztens 10,3%, előzetes kórházi kezelés AF esetén 40,6%, előzetes kardioverzió 36,0%, pitvari flutter 12,9%, előzetes abláció a pitvari flutternél 4,3%, kb 1 ritmusszabályozó gyógyszer 81,6%, kb 2 ritmusszabályozó gyógyszer 18,4%, CCS 0 9,5%, CCS I. osztály 15.1%, CCS class II 31.8%, CCS class III 36.5%, CCS class IV 7.1%

Interventions

• Randomized 1:1 a katéter ablációjához az orvosi terápiával szemben(88% kapott ritmusszabályozó szereket)
• protokoll szerint az összes abláció magában foglalta az összes pulmonalis véna izolálását
  • kiegészítő ablációs technikák hozzáadása, beleértve a lineáris, ganglion plexust és az elektrogram alapú megközelítéseket, a nyomozók mérlegelésére bízták
• a vizsgálatban részt vevő operátoroknak legalább 100 korábbi ablációt kellett elvégezniük
• az orvosi terápiára randomizált betegek először megkísérelték a sebességszabályozást, majd az orvosi ritmusszabályozást
• Antikoaguláció a korabeli irányelvek szerint adva
• ütemezett betegkövetés 3, 6 és 12 hónapon belül, majd ezt követően 6 havonta
• az elsődleges végpont minden egyes összetevőjére vonatkozó összes eseményt egy független klinikai eseménybizottság áttekintette és vak módon ítélte meg
• az AF kiújulási arányának meghatározása érdekében a betegeket EKG eseményrögzítővel látták el a tüneti események krónikázására; 24 órás automatikus észlelésre irányították, teljes nyilvánosságra hozatalra, valós idejű felvételek negyedévente; és kapott 96 órás Holter felvételeket 6 havonta, a tünetektől függetlenül
• visszatérő AF 30 másodperces epizódként definiálva, amelyet egy EKG-mag laboratóriumi Bizottságának vak áttekintésével igazoltak
• a hosszú távú AF kiújulásának elemzésében mindkét kezelési csoportban a terápia megkezdésétől számított hagyományos 3 hónapos vakolási időszakot alkalmaztak, amelynek során az aritmia kiújulásait nem számolták a visszatérő AF végpontba

eredmények

összehasonlítások katéter abláció versus orvosi kezelés

elsődleges eredmények

halál, letiltása stroke, súlyos vérzés vagy szívmegállás 89 (8,0%) vs.101 (9,2%); HR 0,86 ; p = 0,30

másodlagos eredmények

Összmortalitás 58 (5,2%) vs. 67 (6,1%); HR 0,85 ; p = 0,38 halál vagy kardiovaszkuláris kórházi kezelés 573 (51,7%) vs. 637 (58,1%); HR 0,83 ; p = 0, 001

kezelés-kapott elemzés

halál, rokkantsági stroke, súlyos vérzés vagy szívmegállás HR 0, 67 ; P = 0, 006 minden okból bekövetkező mortalitás HR 0, 60 ; p = 0, 005 halál vagy kardiovaszkuláris kórházi kezelés hr 0, 83 ; p = 0.002

alcsoport analízis

• az előre meghatározott alcsoportok klinikai és demográfiai jellemzők alapján történő vizsgálata nem azonosította az abláció kezelési hatásának relatív variációit, amelyek elég nagyok ahhoz, hogy klinikailag szignifikánsak legyenek, ugyanakkor elegendő pontossággal rendelkeznek a nullhatás kizárásához

nemkívánatos események

katéter abláció

• szívtamponád (0.8%)
• kisebb hematoma (2.3%)
• Pseudoaneursym (1.1%)

orvosi kezelés

• pajzsmirigy betegségek (1.6%)
• Proarrhythmia (0.8%)

kritikák

• az elsődleges eredmény az Általános halálozástól a halálig, a stroke letiltása, a súlyos vérzés vagy a szívmegállás a vizsgálat közepén a lassú beiratkozás és a vártnál alacsonyabb eseményarány miatt
• magas keresztezési Arány (301/1096 randomizált orvosi terápiára ablációt kapott, és 102/1108 randomizált ablációra orvosi terápiát kapott) az abláció előnyeinek alulbecslését eredményezheti
• kezelés-a kapott elemzések szelekciós torzításnak vannak kitéve, ezért hipotézist Generálónak kell tekinteni csak

finanszírozás

• az iparhoz kötődő szerzőknek
• a St. Jude Medical, A Biosense Webster, a Medtronic és a Boston Scientific nem volt szerepe a tanulmány megtervezésében; az adatok gyűjtésében, kezelésében és értelmezésében; a kézirat előkészítésében, áttekintésében vagy jóváhagyásában; vagy a kézirat közzétételre történő benyújtásában.

további olvasat

1. Mark DB et al. A katéter abláció vs orvosi terápia hatása a pitvarfibrillációban szenvedő betegek életminőségére: A CABANA randomizált klinikai vizsgálat. JAMA 2019. :.