Cefalea cardiaca: una condizione Underdiagnosed? / Revista Española de Cardiología

Ricevuto il 4 febbraio 2005. Accettato per la pubblicazione 13 maggio 2005.

INTRODUZIONE

La cefalea cardiaca è stata definita per la prima volta come entità separata nel 1997.1 Gli autori dello studio hanno riportato 2 casi personali e hanno esaminato cinque casi di studio precedentemente pubblicati di pazienti che cercavano un consiglio medico per il mal di testa come manifestazione di ischemia miocardica e hanno proposto il termine cefalea cardiaca. Tutti e 7 i pazienti hanno presentato ischemia miocardica e mal di testa durante l’esercizio fisico, che è scomparso con trattamento medico o rivascolarizzazione per cardiopatia ischemica. L’International Headache Society ha recentemente incluso la “cefalea cardiaca” come entità specifica nella sua classificazione internazionale dei disturbi da cefalea2 e ha proposto criteri diagnostici (Tabella).

Il nostro obiettivo è quello di attirare l’attenzione nel nostro ambiente a questa nuova entità, presentando i primi 2 casi di cefalea cardiaca descritti in spagnolo.

CASI DI STUDIO

Paziente 1

Una donna di 74 anni è stata ricoverata nel reparto di neurologia del nostro ospedale per cefalea invalidante dell’evoluzione di 15 giorni. Il paziente ha avuto una storia di ictus ischemico nel 1985 (senza sequele), obesità e terapia antidiabetica orale, ma senza emicranie. Tre mesi prima aveva presentato un episodio sincopale della durata di 1 minuto, di origine sconosciuta. Da allora ha avuto uno stile di vita sedentario, limitato alla sua casa. Il paziente è stato ricoverato per mal di testa pulsanti che durano da pochi minuti a diverse ore, che si verificano da 1 a 4 volte al giorno, situati in entrambi i templi e accompagnati da nausea. Lo studio analitico di routine, la radiografia del torace, l’elettrocardiogramma e le scansioni della tomografia computerizzata cranica erano normali; tuttavia, gli episodi non cessavano con paracetamolo o ketorolac. Il terzo giorno, mentre era a letto, il paziente riportava un nuovo episodio di mal di testa invalidante accompagnato da nausea, sudorazione e una lieve sensazione di oppressione al centro del torace. L’ECG ha mostrato depressione del segmento ST anteriore (Figura). Sia il mal di testa che le anomalie elettrocardiografiche diminuirono rapidamente con nitrati sublinguali. Successivamente, i livelli di creatin chinasi e troponina I, che erano normali al momento del ricovero, sono saliti a 194 e 0,25 (valori normali, 190 e

Figurati. Vista dettagliata dell’elettrocardiogramma per il primo caso durante un episodio di cefalea in cui è stata osservata depressione del segmento ST in V2 a V4. Questa discesa è scomparsa dopo la somministrazione sublinguale di nitriti.

Paziente 2

Una donna di 64 anni con una storia di ipertensione, diabete, ipercolesterolemia e cardiopatia ischemica (AMI precedente) ma nessuna emicrania, che era sotto terapia con insulina, aspirina, enalapril, furosemide e simvastatina, è stata osservata per mal di testa quotidiani durante lo sforzo fisico o che ha interrotto il sonno notturno. Il mal di testa era grave, opprimente, di solito unilaterale e occasionalmente irradiato alla mascella, con una durata tipica di 1 ora; tuttavia, non c’era dolore toracico, dispnea, sudorazione o disagio addominale. L’esame, i test di laboratorio e il neuroimaging erano normali. La paziente aveva osservato spontaneamente che i nitriti, che stava usando per gli attacchi di angina, avrebbero causato il miglioramento del mal di testa in pochi minuti. Morì improvvisamente 6 mesi dopo l’inizio dei suoi episodi di mal di testa. I livelli degli enzimi cardiaci non sono mai stati determinati e non sono stati eseguiti elettrocardiogrammi durante gli episodi di cefalea.

DISCUSSIONE

I 2 pazienti descritti hanno soddisfatto i criteri diagnostici per la cefalea cardiaca poiché entrambi presentavano episodi concomitanti di ischemia miocardica e cefalea grave accompagnata da nausea che si è attenuata dopo la somministrazione di nitrati.1,2 Questa entità deve essere sospettata in caso di cefalea de novo che inizia dopo i 50 anni in pazienti con fattori di rischio vascolare, in particolare cardiopatia ischemica. La risposta ai nitrati conferma la diagnosi. Come osservato nei nostri pazienti, il mal di testa non si verifica sempre contemporaneamente al tipico dolore toracico dell’ischemia miocardica o solo durante lo sforzo. Simile all’angina, la cefalea cardiaca può verificarsi a riposo, come descritto da noi nel primo paziente spagnolo con questa diagnosi.3 La cefalea cardiaca è considerata un’entità estremamente rara; tuttavia, la nostra esperienza con tre casi recenti e la relazione di un numero crescente di pazienti negli ultimi anni4 suggeriscono che questa entità è più frequente di quanto si pensasse in precedenza. Questo tipo di mal di testa in genere passa inosservato nel contesto del processo ischemico miocardico più preoccupante o viene erroneamente interpretato come secondario ai nitrati, poiché è ben noto evento avverso di questo gruppo farmacologico, in particolare nei pazienti che soffrono di emicrania. Il riconoscimento della cefalea cardiaca non è un problema banale e la diagnosi differenziale con l’emicrania, un tipo molto simile di cefalea, è fondamentale per prevenire la somministrazione di farmaci con capacità vasocostrittore (ad esempio, ergotamine e triptani), controindicati nei pazienti con cardiopatia ischemica. Pertanto, i cardiologi dovrebbero avere familiarità con le principali caratteristiche diagnostiche di questa entità.

Infine, il meccanismo fisiopatologico di questa condizione dovrebbe essere chiarito. Sono state proposte tre teorie. Il primo suggerisce che la cefalea cardiaca si riferisce al dolore, simile a quello che si verifica nella spalla con lesioni epatiche, poiché esiste una connessione tra la via cardiaca centrale e gli afferenti del dolore cranico. Le fibre simpatiche cardiache provengono dai linfonodi cervicali, che innervano anche le strutture craniche sensibili al dolore.5 La seconda ipotesi propone che la cefalea sia secondaria ad elevata pressione intracranica dovuta alla stasi venosa causata da una transitoria diminuzione della gittata cardiaca.6 Infine, è stato avanzato che la cefalea cardiaca può essere secondaria al rilascio locale nel muscolo cardiaco di mediatori chimici in grado di indurre dolore remoto, in questo caso mal di testa. Serotonina, bradichinina, istamina e sostanza P sono state proposte come potenziali sostanze che producono dolore. L’aumento della pressione intracardiaca durante gli attacchi di angina potrebbe anche provocare un rilascio di peptidi natriuretici, che potrebbero indurre mal di testa a causa di un’elevata capacità di dilatare la vascolarizzazione cerebrale.7-9

RINGRAZIAMENTI

Ringraziamo il Dr. F. Sábada per la sua preziosa assistenza nella preparazione del caso 2.

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