Fattori di rischio per catetere-correlate flusso sanguigno infezione: uno studio prospettico multicentrico in Brasiliano unità di cure intensive

ARTICOLO ORIGINALE

fattori di Rischio per catetere-correlate flusso sanguigno infezione: uno studio prospettico multicentrico in Brasiliano unità di cure intensive

Daniela BicudoI; Ruth BatistaII; Guilherme Henrique FurtadoIII; Angela SolaI; Eduardo Alexandrino Servolo de MedeirosIV

IMSc; l’Infermiera, Ospedale San Paolo, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP, Brasile
IIPhD; Infermiera, Ospedale San Paolo, UNIFESP, SP, Brasile
IIIPost-dottorato di ricerca in Scienze della Salute, Infectologia, Ospedale San Paolo, UNIFESP, SP, Brasile
IVProfessor, Dottorato di ricerca, Reparto di Malattie Infettive, UNIFESP, SP, Brasile

Corrispondenza di

ABSTRACT

INTRODUZIONE: cateteri venosi Centrali (CVC) sono dispositivi di grande importanza nella cura della salute. I vantaggi ottenuti dall’uso dei cateteri superano le complicazioni che potrebbero derivare dal loro uso, tra cui le infezioni del flusso sanguigno (BSI). Nonostante la sua importanza, pochi studi nazionali hanno affrontato questo problema.
OBIETTIVO: Lo scopo di questo studio era determinare l’incidenza di BSI nei pazienti con CVC, ospedalizzati in terapia intensiva, nonché le variabili associate a questa complicazione.
METODI: Studio di coorte multicentrico effettuato presso l’ICUS di tre ospedali del complesso Universidade Federal de São Paulo.
RISULTATI: Sono stati osservati un totale di 118 casi di BSI in 11.546 cateteri al giorno: 10.22 BSI per 1.000 cateteri al giorno. In media, la BSI è stata associata a sette giorni aggiuntivi di degenza ospedaliera nel nostro studio (p < 0.001), con una differenza significativa tra i tipi di cateteri. Per quanto riguarda il luogo di inserimento, non vi è stata alcuna differenza statistica nei tassi di BSI.
CONCLUSIONE: Abbiamo concluso che un paziente che utilizza un catetere per più di 13 giorni presenta un rischio progressivo di infezione di circa tre volte superiore rispetto a un paziente che utilizza il catetere per meno di 13 giorni (p < 0,001). La durata mediana dell’uso del catetere è stata di 14 giorni nei pazienti con BSI e di 9 giorni nei pazienti senza infezione (p < 0,001). C’era una maggiore prevalenza di infezioni Gram-negative. I fattori di rischio per la BSI erano l’utilizzo di cateteri a lume multiplo, la durata del cateterismo e la durata della degenza in terapia intensiva.

Parole chiave: unità di terapia intensiva; infezioni correlate al catetere; cateterismo, BSI.

INTRODUZIONE

I cateteri intravascolari sono dispositivi di grande importanza per l’assistenza sanitaria e sono essenziali per un’adeguata gestione dei pazienti critici ricoverati in unità di terapia intensiva (ICU).1

I vantaggi dell’uso dei cateteri sono superiori alle loro complicanze, che sono principalmente infezioni del flusso sanguigno (BSI). Nelle ICU, le linee centrali possono essere di uso a lungo termine, il che aumenta esponenzialmente il potenziale di colonizzazione dei pazienti da parte di microrganismi resistenti secondari all’aumento della manipolazione del catetere. Tali fattori associati possono aumentare il rischio di acquisire BSI.2

La BSI è tra le infezioni nosocomiali più frequenti ed è associata a morbilità e mortalità significative. Di conseguenza, i costi del trattamento sono aumentati da $ 6.000 a oltre $ 90.000 per quelli con BSI.3

L’incidenza della BSI varia considerevolmente in base a molti fattori. Può anche essere influenzato dalle caratteristiche dei pazienti, incluse le malattie di base e l’età, e dai parametri relativi ai cateteri, come le condizioni in cui sono stati inseriti (ad esempio urgente contro non urgente), il tipo di catetere (tunnel contro non tunnel) e la posizione di inserimento (succlavia contro vena giugulare).2

L’obiettivo di questo studio era determinare i potenziali fattori di rischio per la BSI in pazienti con catetere venoso centrale ricoverati in sei ICU da tre ospedali di San Paolo, in Brasile.

MATERIALI E METODI

Impostazione

Uno studio multicentrico è stato condotto durante un periodo di 12 mesi (da novembre 2005 a ottobre 2006) presso sei UCI medico-chirurgiche di tre ospedali di São Paulo, in Brasile. Ogni ospedale aveva un team di controllo delle infezioni composto da un medico di malattie infettive e un infermiere di controllo delle infezioni, che erano responsabili della sorveglianza delle infezioni nosocomiali.

Criteri di inclusione

Tutti i pazienti di età superiore ai 18 anni ammessi all’ICU particpating durante il periodo di studio a cui era stato inserito un catetere venoso centrale non tunellato (CVC) erano idonei allo studio. Inoltre, questi pazienti sono stati osservati per 48 ore dopo la dimissione dall’ICU o dopo il ritiro del catetere se sono rimasti nell’ICU. Il numero di cateteri venosi centrali a triplo lume utilizzati in questo studio era piccolo, quindi li abbiamo raggruppati come cateteri a lume multiplo.

Raccolta dei dati

La sorveglianza epidemiologica è stata eseguita dal team di infermieri per il controllo delle infezioni presso le istituzioni partecipanti. Gli infermieri hanno ricevuto una formazione teorica e pratica di 45 minuti per con l’obiettivo di standardizzare il completamento del modulo di sorveglianza epidemiologica utilizzato in questo studio. Il modulo è stato compilato per ogni paziente con CVC nello studio ICU e comprendeva informazioni sui fattori di rischio e le caratteristiche CVC. L’incidenza della BSI è stata valutata utilizzando la definizione National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) ed è stata inviata mensilmente alla persona responsabile dello studio.

Definizioni

La sorveglianza della BSI correlata al catetere (CR-BSI) è stata condotta per tutti i pazienti nelle ICU utilizzando le definizioni dei Centri di controllo e prevenzione delle malattie (CDC).2

Procedure microbiologiche

La raccolta di emocolture è stata eseguita in accordo con il metodo standardizzato utilizzato dal team di controllo delle infezioni di ciascuna istituzione. In breve, questo includeva il lavaggio delle mani prima della procedura, l’antisepsi dell’area locale della puntura con povidone al 10% o clorexidina gluconato e l’uso di guanti. Sia l’elaborazione che il rilevamento della crescita di microrganismi nelle emocolture sono stati eseguiti utilizzando una tecnica automatizzata con il sistema BACTEC® 9240 (Becton Dickson Diagnostic Instrument System, EUA).

Analisi statistica

Per l’analisi univariata, è stato utilizzato il test chi-quadrato o il test esatto di Fischer quando indicato. Le variabili continue sono state analizzate dal test Mann-Whitney / Wilcoxon o dal test t di Student se la distribuzione era normale. In tutti i test, il livello di significatività è stato fissato al 5%.

L’analisi multivariata è stata eseguita attraverso un modello di regressione logistica con un livello di significatività del 5%. È stato utilizzato il programma “Pacchetto statistico per le scienze sociali” per Windows versione 10.0 (SPSS).

RISULTATI

Durante il periodo di studio tra il 01 novembre 2005 e il 31 ottobre 2006, sono stati valutati 928 CVC inseriti in 555 pazienti.

L’unico fattore di rischio correlato al paziente per l’infezione ematica era la durata della degenza in terapia intensiva. Età, sesso, diagnosi di base e punteggio APACHE II non sono stati significativamente associati alla BSI. La tabella 1 mostra i risultati dell’analisi univariata.

Per quanto riguarda le variabili relative al CVC, abbiamo osservato una differenza significativa dei tassi di BSI tra cateteri a lume singolo rispetto ai cateteri a lume multiplo. C’è stata una differenza significativa per quanto riguarda la durata dell’uso di CVC anche nell’analisi univariata. La tabella 2 mostra questi risultati.

DISCUSSIONE

Nel nostro studio, il tasso di infezione del sangue (10,2 per 1.000 cateteri/giorno) era maggiore del tasso medio precedentemente riportato dalle U. S. ICU.2,4

Nel 2007, abbiamo iniziato a segnalare i tassi di infezione dai nostri ospedali al Consorzio internazionale di controllo delle infezioni nosocomiali (INNIC). Questo studio ha coinvolto 98 ICU provenienti da paesi in via di sviluppo (America Latina, Asia, Africa ed Europa). Questi paesi hanno difficoltà simili, ad esempio: la conformità all’igiene delle mani è molto bassa, riceve un supporto finanziario o amministrativo limitato e i rapporti di personale infermiere-paziente negli ospedali sono bassi. Questo studio ha riportato un tasso di infezione del sangue (9,2 per cateteri 1,000/giorno) simile al tasso trovato nel nostro studio.5-7

I potenziali fattori di rischio per la BSI sono stati descritti in studi precedenti, ad esempio, tipo di catetere, durata della cateterizzazione e numero di lumen del catetere. Tuttavia, nessuno studio ha cercato di identificare i potenziali fattori di rischio per la BSI attraverso uno studio multicentrico nel nostro paese.

Abbiamo osservato una media di sette giorni aggiuntivi di assistenza ospedaliera per i pazienti con infezione del sangue nel nostro studio. Ulteriori giorni di degenza ospedaliera sono stati associati a tassi di BSI più elevati.8,9

Nell’analisi multivariata, abbiamo osservato che la probabilità di contrarre un’infezione del flusso sanguigno era circa due volte e mezza maggiore quando un paziente aveva usato un CVC a lume multiplo rispetto a un catetere a lume singolo. Diversi studi hanno dimostrato un aumento dei tassi di BSI in pazienti che hanno usato cateteri a lume multiplo.3,10

È stato dimostrato che la posizione di inserimento può essere un importante fattore di rischio per lo sviluppo della BSI.11 Cateteri inseriti nella vena giugulare sono più inclini alla colonizzazione rispetto a quelli inseriti nella vena succlavia. Questo può essere correlato a fattori che favoriscono la colonizzazione della pelle accanto alla vena giugulare, ad esempio, secrezioni orofaringee, aumento della temperatura, difficoltà nell’immobilizzazione del catetere e nella medicazione.8 Nel nostro studio, non c’era alcuna differenza significativa nei tassi di BSI tra l’inserimento nella vena succlavia, nella vena giugulare o nella vena femorale.

Abbiamo anche concluso che un paziente che aveva usato un catetere per più di 13 giorni presentava un rischio progressivo di infezione di circa tre volte superiore rispetto a un paziente che aveva usato il catetere per meno di 13 giorni (p < 0,001).

Secondo alcuni studi, la durata dell’uso di CVC è il principale fattore determinante per lo sviluppo delle infezioni del flusso sanguigno.2, 12 Kooi et al., 12 ha condotto uno studio multicentrico prospettico che ha dimostrato che la durata dell’uso di CVC tra 5-9 giorni e oltre 10 giorni di cateterizzazione ha aumentato la probabilità di contrarre infezioni del flusso sanguigno di 4 e 8 volte, rispettivamente.

Per quanto riguarda l’analisi microbiologica, abbiamo osservato una maggiore prevalenza di barre Gram-negative. I nostri dati non erano coerenti con i risultati di studi precedenti che hanno trovato una predominanza di cocchi Gram-positivi.9,12 La prevalenza di barre Gram-negative può essere correlata alla colonizzazione delle mani del personale sanitario o alla mancanza di un sistema di infusione chiuso nei nostri ospedali durante il periodo di studio. Altri studi precedenti eseguiti nel nostro ambiente hanno anche mostrato una predominanza di microrganismi Gram-negativi che causano BSI in una terapia intensiva pediatrica.13

Il nostro studio ha diverse limitazioni. In primo luogo, come uno studio multi-centro, dati di sorveglianza affidabili possono essere difficili da far rispettare. In secondo luogo, non abbiamo valutato la cura del sito del catetere dopo l’inserimento (ad esempio, cambi di medicazione). In terzo luogo, come studio osservazionale, potremmo solo dimostrare una possibile associazione non causalità. Infine, i dati erano in tre ospedali e potrebbero non essere generalizzabili ad altre impostazioni. Tuttavia, a nostra conoscenza, questo è il primo studio multicentrico volto a identificare i fattori di rischio per la BSI nel nostro paese.

In conclusione, il nostro studio ha dimostrato che i fattori di rischio per la BSI erano l’utilizzo di cateteri a lume multiplo e la durata della cateterizzazione.

RINGRAZIAMENTI

Desidero esprimere il nostro profondo senso di gratitudine ai nostri amici Dra. Carla Guerra, Disciplina di Infettologia, Universidade Federal de São Paulo e Dr. Antonio Eduardo Benedito Silva, Disciplina di Gastroenterologia, Universidade Federal de São Paulo, per la loro guida e suggerimenti utili, che ci ha aiutato a completare questo lavoro.

1. I nostri servizi sono a vostra disposizione. L’effetto di un programma educativo sull’incidenza dell’infezione del sangue associata al catetere venoso centrale in una terapia intensiva medica. Petto 2004;126: 1612-8.

2. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP et al. Healthcare Controllo delle infezioni Pratiche Comitato consultivo. Linee guida per la prevenzione delle infezioni intravascolari correlate al catetere. Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. MMWR Recommm Resp 2002;51:1-29.

3. Per maggiori informazioni: Impatto del tipo di catetere venoso centrale e metodi sulla colonizzazione correlata al catetere e batteriemia. J Hosp Infezione 2005;61:139-45.

4. Trucco NOI, Miranda J, Evans A et al. Studio prospettico di coorte dei cateteri venosi centrali tra i pazienti del reparto di medicina interna. Am J Infettare controllo 2006;34 (10): 636-41.

5. Rosenthal VD, Maki DG, Salomão R et al. Consorzio Internazionale di controllo delle infezioni nosocomiali. Infezioni nosocomiali associate al dispositivo in 55 unità di terapia intensiva di 8 paesi in via di sviluppo. Ann Stagista Med 2006,145: 582-91.

6. Rosenthal VD, Maki DG, Mehta A et al. L’International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC): Obiettivi e obiettivi, descrizione dei metodi di sorveglianza e attività operative. Am J Controllo 2008;36 (9): 627-37.

7. Tacconelli E, Smith G, Hieke K et al. Epidemiologia, esiti medici e costi delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere in unità di terapia intensiva di quattro paesi europei: stime basate sulla letteratura e sul registro. J Hosp Infettare 2009;72:97-103.

8. Pittimann P, Pittet D. Controllo delle infezioni in terapia intensiva. Petto 2001;120:2059-93.

9. Mitt P, Adamson V, Loivukene K et al. Epidemiologia delle infezioni nosocomiali del flusso sanguigno in Estonia. J Hosp Infettare 2009;71: 365-70.

10. Templeton A, Schlegel M, Fleisch F et al. I cateteri venosi centrali Multilumen aumentano il rischio di infezione del flusso sanguigno correlata al catetere: studio prospettico di sorveglianza. Infezione 2008; 36: 322-27.

11. Lorente L, Henry C, Martin MM, Jimenez A et al. Infezione correlata al catetere venoso centrale in uno studio prospettico e osservazionale di 2.595 cateteri. Cura Crit 2005; 9 (6): R631-5.

12. Van der Kooi TI, Boer AS, Mannien J et al. Incidenza e fattori di rischio di infezioni associate al dispositivo e mortalità associata alla terapia intensiva nel sistema di sorveglianza olandese. Terapia intensiva Med 2007;33(2):271-8.

13. Abramczyk ML, Carvalho WB, Carvalho ES et al. Infezione nosocomiale in un’unità di terapia intensiva pediatrica in un paese in via di sviluppo. Braz J Infettare Dis 2003;7 (6): 375-80.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato.