AMA Journal of Ethics

英語のいくつかのフレーズは、ハムレットの存在に対する反映として容易に認識されています:”あるかないか:それは質問です…死ぬか、眠るか—/これ以上—そして睡眠によって私たちが終わると言うか/心痛と千の自然な衝撃/その肉は相続人です。”シェイクスピアの頻繁に引用された独り言は、個人的な災難に直面して存在の価値の疑問に部分的にその永遠を負っています。 ハムレットは、生命、死、そして生活の質についての多年生で普遍的な質問を提起します。 医学の分野では、これらの質問は個人的および専門的な意味を持っています。 過去数十年にわたる医療分野の多くの進歩は、長さと生活の質の両方を向上させることを可能にし、その結果、医学は危機の時に苦しみと当惑を軽減 心臓学の刺激的な分野は、医療技術の約束と危険の典型的な例を提供します。 そのために、冠動脈造影と心臓カテーテル法の複雑さに目を向けます。

冠動脈造影(心臓カテーテル法または単に”cath”とも呼ばれる)は、画像診断手順です。 患者の動脈-通常大腿動脈-はcannulated、外装は記入項目の場所に置かれます。 次に、診断カテーテルは主要な冠状動脈の口にガイドワイヤーに置かれます。 蛍光透視法を利用して、造影剤はカテーテルを通して投与され、心外膜冠状動脈は視覚化される。 通常、画像が取得されると、次の3つのシナリオのいずれかが発生します: (1)患者の症状や状態を説明するための大きな閉塞がなく、手順が完了している;(2)バルーン血管形成術またはステントのいずれかで機械的血管再生に適しているいくつかの閉塞がある;または(3)あまりにも多くの閉塞、または重大な閉塞(例えば、左主疾患、糖尿病患者の三血管疾患)があり、患者は冠状動脈バイパス手術から最も利益を得るであろう。

冠動脈造影の適応症

一般に、冠動脈造影の適応症には、狭心症、心不全、心筋梗塞、および予後情報のための冠動脈解剖学を描写する必要があります。 冠動脈閉塞の治療には、(1)アスピリン、β遮断薬、スタチン、ace阻害剤、硝酸塩などの医薬品による医学的治療、(2)ステントまたはバルーンによる経皮的冠動脈介入(PCI)、および(3)冠状バイパスによる外科的血管再建などの侵襲性の程度が異なる三つの異なるモダリティが含まれることがある。 医学療法は、単独で、またはPCIまたは外科的バイパスのいずれかと組み合わせて使用することができる。

狭心症患者(心臓バイオマーカー陰性の胸痛)では、ステントは医学的治療よりも死亡率の利益や心臓発作の将来のリスクの減少を提供しません。 このシナリオでは、ステントは医学療法と同じことをします:徴候を軽減して下さい。 しかし、血管形成術を医学と比較したいくつかの研究のメタアナリシスは、血管形成術が薬だけと比較して症状の改善に優れている可能性があるこ

非ST上昇心筋梗塞の設定では、一般的に二つのアプローチがあります:(1)早期侵襲的アプローチ-すなわち、48時間以内に冠動脈造影を行う—または(2)医療管理

TIMI3BやVANQUISH試験などのいくつかの研究では、医学的治療による保守的なアプローチを支持しています。 しかし、FRISC II、TACTICS-TIMI18、RITA III、ISAR-COOLなどのより最近の試験では、侵襲的アプローチの利点が実証されました。 エビデンスベースの医学に基づいた意思決定を行う臨床医を支援するために、American College of Cardiology and American Heart Associationは、急性心筋梗塞、虚血(新しいSTうつ病)を示唆するECGの変化、進行中の胸痛、心不全、または血行力学的または電気的不安定性(心室頻脈性不整脈など)の証拠の継続的な症状を有する患者に対して冠状動脈造影を行うことを支援するガイドラインを発表した。

最後に、冠動脈が完全に閉塞する生命を脅かす可能性のある状態であるST上昇心筋梗塞の患者がいる。 現在のケアの標準は、線維溶解薬を含む医薬品を使用するか、または冠動脈造影によって提供される機械的血管再生を用いて、できるだけ早く動脈を開 いくつかの研究は、この特定の形態の心筋梗塞における機械的再灌流の利用による死亡率の利益を実証している。

冠動脈造影のリスク

冠動脈造影と同じように技術的に眩しいので、手順に固有のリスクを認識することが重要です。 これらのリスクには、疼痛および不快感、出血、感染、生命を脅かす不整脈、腎不全、血管または心臓自体の穿孔または解剖、脳卒中、心臓発作、および死が含まれるが、これらに限定されない。 潜在的な複雑化の深刻な性質を与えられて、1つは注意深く各々の特定の患者のための冠状血管造影の潜在的な利点に対してこれらの危険を比較 いくつかのために、アンギナを取り除くか、または機械的に主要な心臓発作の設定の血の流れを元通りにすることの潜在的な利点は危険を上回る。 他の患者では、慢性の腎臓病、脳腫瘍、または敵意のような根本的な深刻な条件は、かなりプロシージャの危険を高めるかもしれません。 さらに、ステントの配置は、アスピリンとチエノピリジンとの二重抗血小板療法を必要とし、この要件は、基になる条件のために抗凝固剤を服用するこ

したがって、患者をcathラボに連れて行くという決定は混乱する可能性があります。 複雑さに追加するには、練習スタイルは、米国全体の心臓病専門医、機関、および地域の間で保守的なものからより積極的なものまで異なることを認 さらに、決定の大きさは、患者と彼または彼女の家族を怖がらせ、圧倒することができます。 したがって、私は2つの原則を提唱しています:コミュニケーションと教育。 患者は十分にプロシージャから実現するかもしれない潜在的な利点を理解するべきで、また不利なでき事の危険に気づいていてなされなければな 医師は、手順が何を達成するかの期待を明確にする必要があります。

臨床医は、ハムレットのように、それぞれの患者について、存在の質だけでなく、存在そのものを考えるべきだと言っても過言ではありません。 その後、各患者に”キャスするか、キャスしないか”の決定を個別化し、冠状動脈造影の潜在的な利点をその特定の患者のリスクと比較し、これらの要因を患者と医療スタッフとサポートチームの残りの部分に伝えなければならない。 適切に使用されたとき、冠状血管造影は有効な診断および治療上の用具である力があります。

  • エビデンスに基づく実践/有効性
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