Lav Adrenomedullin Og Endotelin-1 Forutsi Kardioinhibitorisk Respons Under Vasovagal Refleks Hos Voksne Over 40 År

Vasovagal refleks synkope (VVS) Er en vanlig årsak til synkope som kan identifiseres ved tilt testing.1 Dobbeltkammer pacing er funnet å redusere synkope tilbakefall hos pasienter ≥40 år med cardioinhibitory TYPE VVS med asystol.2,3 I SUP-2 (Synkope Unit Project 2), en seleksjonsalgoritme, basert på asystol under carotis sinusmassasje, tilt testing eller implanterbar loop-opptak, valgte effektivt pasienter som hadde nytte av pacing.3

vi antydet at forskjeller i nevroendokrin profil eksisterer mellom pasienter ≥40 år med cardioinhibitory og noncardioinhibitory synkope og, hvis funnet, ville spille en rolle i å identifisere pasienter som kan ha nytte av pacing. Vi har derfor som mål å relatere pasientkarakteristika og hvilende plasmanivåer av 4 nevroendokrine biomarkører til forskjellige former FOR VVS.

vi inkluderte påfølgende pasienter ≥40 år med uforklarlig synkope henvist til head-up tilt testing (HUT). Pasienter med carotis sinus syndrom, ortostatisk hypotensjon eller postural takykardi syndrom ble ekskludert. Totalt ble 159 pasienter, 40 til 89 år, inkludert og gitt liggende blodprøver etterfulgt av tilt i henhold til den italienske protokollen.4 Pasienter ble klassifisert som negative HUT, noncardioinhibitory, nonasystolic cardioinhibitory og asystolic VVS i henhold TIL VAASIS (Vasovagal Synkope Investigators) klassifisering.5 Vi inkluderte også et tilfeldig utvalg av 5416 middelaldrende (69.4±6.2 år) fag fra den befolkningsbaserte kohorten Mpp (Malmö Forebyggende Prosjekt). Fire sirkulerende fragmenter av proneuropeptider ble analysert: CT-proAVP( C-terminal pro-arginin-vasopressin), CT-proET-1 (C-terminal endotelin-1), MR-proADM (mid-regionalt fragment av pro-adrenomedullinpeptid) og MR-proANP (mid-regionalt fragment av pro-atrielt natriuretisk peptid). Pasientkarakteristika og nevroendokrine biomarkører ble deretter knyttet TIL HUTUTFALL (detaljert statistikk I Metoder i Datatilskuddet).

av de 159 pasientene hadde 110 VVS (80 noncardioinhibitory, 11 nonasystolic cardioinhibitory, og 19 asystolic cardioinhibitory VVS) og 49 hadde negativ HUT. Pasienter med asystoliske VVER var yngre (55±14 år) sammenlignet med NEGATIV HUT (67±14; P=0.002), ikke-kardioinhibitoriske VVER (65±12; P=0.010) og personer fra MPP (69±6; P<0.001). Blant de 159 pasientene spådde lavere MR-proADM asystoliske VVER (alder-og kjønnsjustert oddsratio per 1 SD, 2,40; 95% KI, 1,22-4,71; P = 0,011; Figur). Også lavere CT-proET–1 (odds ratio per 1 SD, 1,66; 95% KI, 1,02-2,71; P = 0.041) var assosiert med asystolic VVS. Mr-proADM (P<0,001) og CT-proET-1 (p=0,002) var lavere blant pasienter med asystolisk VVS sammenlignet med personer fra MPP, mens nivåene ikke var forskjellige mellom negativ HUT og mpp (henholdsvis p=0,67 og P=0,46). DET var ingen sammenheng mellom HUT-utfall og NIVÅER AV CT-proAVP eller MR-proANP.

Figur.

Figur. Sirkulerende NIVÅER AV MR-proADM (mid-regional fragment av pro-adrenomedullin peptid; pm / L) i henhold til tilt-test diagnose. Vær oppmerksom på at ved design uteliggere ikke vises. MPP indikerer Malmö Forebyggende Prosjekt; NoDx, ingen diagnose; ikke-CI, noncardioinhibitory; VASIS, Vasovagal Synkope Etterforskere; Og VVS, vasovagal synkope.

Hvis alder, MR-proADM-og CT-proET-1-nivåer ble kombinert i en logistisk regresjonsmodell, hadde pasienter i alderen <65 (median) MED MR-proADM <0,46 pm/L og CT–proET-1 <47,7 pm/L (første kvartil) en odds ratio på 10,0 (n=21; 95% KI, 2,5-38,9; P=0,001) for asystolisk VVS Sammenlignet med eldre pasienter MED HØYERE nivåer av disse markørene (N=136; tabell i i datatilskuddet; Tall I TIL OG MED III i Datatilskuddet).

Til Tross FOR PROBLEM-3 som indikerer at tilt-negative pasienter i stedet for tilt-positive pasienter, som analysert her, gjør det bedre, tror vi at studien vår er legitim og oppmuntret av resultater FRA SUP-2,3 som viser at eldre tilt-positive pasienter faktisk kan få nytte av pacing. Det er derfor viktig å utforske nevroendokrine forskjeller mellom reflekstyper for å forbedre vår forståelse AV VVS og muligens avsløre et middel til gunstig innflytelse på refleksen. Den lineære trenden som begynner med lave plasmanivåer av adrenomedullin i asystolisk vasovagal refleks gjennom høyere verdier i noncardioinhibitory refleks og høyeste nivåer hos pasienter med negativ tilt og personer fra den generelle befolkningen er spennende (Figur). Resultatene var like for endotelin-1. Mens tolkning av disse funnene er spekulativ på dette stadiet, foreslår vi at lav adrenomedullin kan indikere lavere vanlige nivåer av endogene vasodilatorer og skift i vasovagalrefleksen som favoriserer kardioinhibisjon, da pasienten er i stand til å motvirke den hypotensive tendensen lenger. Analogt, lave nivåer av endotelin-1 vanligvis økt i ortostatisk hypotensjon, kan indikere en relativt god ortostatisk toleranse og skifte i refleks mekanisme mot parasympatisk dominans.

vi gjenkjenner flere studiebegrensninger. Våre funn er fra et tertiært synkope senter og kan ikke gjelde for en bredere pasientpopulasjon. Også vår metriske krever validering. Vårt valg AV VASIS-klassifisering, 5 mens det fortsatt er klinisk bruk, kan ha påvirket hvordan vi senere analyserte pasientene. IMIDLERTID HAR VASIS 2B, asystole på tilt, høy positiv prediksjon for tilbakevendende asystol som gir en mulig vurdering av pacing.2,3 prosentandelen AV VASIS 2B blant VVS varierer med henvisningsmønster, men er (som her) generelt lav. Vi målte nevropeptider bare i liggende stilling. For tiden har vi ingen informasjon om repeterbarhet av disse målingene.

til slutt viser vi at pasienter med asystolisk vasovagal synkope er yngre og har lavere nivåer av adrenomedullin og endotelin-1 sammenlignet med pasienter med andre former for vasovagal synkope, negativ tilt og personer fra den generelle befolkningen. Vi foreslår at disse markørene, hvorav sistnevnte er lett tilgjengelige gjennom kommersielle testsett, kan inkluderes når man vurderer synkope for utvalg av pasienter som kan ha nytte av pacingbehandling.

Takk

Vi takker Philippe Burri, Amna Ali, Elisabeth Andersson, Lejla Halilovic, Hajer Kachroudi og Shakila Modaber for deres støtte i denne studien.

Finansieringskilder

denne studien ble støttet av tilskudd Fra European Research Council (StG 282225), sveriges Medisinske Forskningsråd, svenske Heart And Lung Foundation, Medisinske Fakultet Ved Lunds Universitet, ALF-fond, Malmö Universitetssykehus, Crafoord Foundation, Ernhold Lundströ Research Foundation, Region Skå, Og Hulda Og Conrad Mossfelt Foundation.

Avsløringer

Drs Fedorowski og Melander er oppført som coinventors På en patentsøknad Biomarkører For Diagnose, Prognose, Vurdering og Terapi Stratifisering Av Synkope (PCT/EP2013/001081) for bruk AV BRAHMS CT-proAVP (C-terminal pro-arginine-vasopressin), CT-proET-1 (C-terminal endotelin-1), MR-proADM (mid-regional fragment av pro-arginine-vasopressin), CT-proET-1 (C-terminal endotelin-1), MR-proADM (mid-regional fragment av pro-arginine-vasopressin). Mr-Proanp (Mid-Regional fragment Av Pro-atrial natriuretisk peptid) for diagnostisering Av Synkope. R. Sutton er konsulent for Medtronic Inc, medlem Av Abbott Speakers ‘ Bureau og aksjonær I Boston Scientific Inc, Edwards Lifesciences, Shire PLC, AstraZeneca PLC og Roche SA. De andre forfatterne rapporterer ingen konflikter.

Fotnoter

*Dr. Hamrefors og Nilsson bidro like mye til dette arbeidet.

†Drs Sutton og Fedorowski delte senior medforfatterskap.

Datatilskuddet er tilgjengelig på http://circep.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCEP.117.005585/-/DC1.

Circ Arrhythm Elektrofysiol er tilgjengelig på http://circep.ahajournals.org.

Korrespondanse til: Viktor Hamrefors, MD, PhD, Klinisk Forskningssenter, Lunds Universitet Jan Waldenströ Gata 35, Bygning 91, Gulv 12 SE-205 02 Malmö, Sverige. E-post:

  • 1. Kenny RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: en nyttig test for å undersøke uforklarlig synkope.Lancet. 1986; 1:1352–1355.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Brignole M, Menozzi C, Moya A, Andresen D, Blanc JJ, Krahn AD, Wieling W, Beiras X, Deharo JC, Russo V, Tomaino M, Sutton R; Internasjonal Studie På Synkope Av Usikker Etiologi 3 (UTGAVE-3) Etterforskere. Pacemakerbehandling hos pasienter med nevralt mediert synkope og dokumentert asystol: Tredje Internasjonale Studie Om Synkope Av Usikker Etiologi( ISSUE-3): en randomisert studie.Sirkulasjon. 2012; 125:2566–2571. doi: 10.1161 / SIRKULASJONAHA.111.082313.LinkGoogle Scholar
  • 3. Brignole M, Arabia F, Ammirati F, Tomaino M, Quartieri F, Rafanelli M, Del Rosso A, Rita Vecchi M, Russo V, Gaggioli G; Synkope Enhet Prosjekt 2 (SUP 2) Etterforskere. Standardisert algoritme for hjertepacing hos eldre pasienter rammet av alvorlig uforutsigbar reflekssynkope: 3-årig innsikt fra Synkope Unit Project 2 (SUP 2) studien.Europace. 2016; 18:1427–1433. doi: 10.1093 / europace / euv343.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4. Bartoletti A, Alboni P, Ammirati F, Brignole M, Del Rosso A, Foglia Manzillo G, Menozzi C, Raviele A, Sutton R. ‘den italienske Protokollen’: en forenklet head-up tilt testing forsterket med oral nitroglyserin for å vurdere pasienter med uforklarlig synkope.Europace. 2000; 2:339–342. doi: 10.1053 / eupc.2000.0125.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5. Brignole M, Menozzi C, Del Rosso A, Costa S, Gaggioli G, Bottoni N, Bartoli P, Sutton R. Ny klassifisering av hemodynamikk av vasovagal synkope: utover VAASIS klassifisering. Analyse av pre-synkopal fase av tilt test uten og med nitroglyserin utfordring. Vasovagal Synkope Internasjonal Studie.Europace. 2000; 2:66–76.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.