AMA Journal of Ethics

enkele zinnen in het Engels worden zo gemakkelijk herkend als Hamlet ‘ s reflectie over het bestaan: “To be, or not to be: that is the question …to die, to sleep—/No more—and by a sleep to say we end / The heartache and the thousand natural shocks / That flesh is heir to.”Shakespeare’ s vaak geciteerde soliloquy dankt zijn tijdloosheid gedeeltelijk aan een vraagstelling van de waarde van het bestaan in het gezicht van persoonlijke calamiteit. Hamlet roept eeuwige en universele vragen op over leven, dood en kwaliteit van leven. Op het gebied van de geneeskunde hebben deze vragen zowel persoonlijke als professionele implicaties. De vele vorderingen van de medische sector in de afgelopen decennia hebben het mogelijk gemaakt om zowel de lengte als de kwaliteit van leven te verbeteren, en als gevolg daarvan kan de geneeskunde lijden en verwarring in tijden van crisis verzachten. Het opwindende gebied van Cardiologie is een goed voorbeeld van de belofte en het gevaar van medische technologie. Daartoe wenden we ons tot coronaire angiogrammen en de complexiteit van hartkatheterisatie.

een coronair angiogram (ook wel een hartkatherisatie of gewoon een “cath” genoemd) is een diagnostische beeldvormingsprocedure. De slagader van een patiënt—meestal de femorale slagader—wordt gekanuleerd en een schede wordt geplaatst op de plaats van binnenkomst. Vervolgens worden diagnostische katheters geplaatst over een geleidingsdraad in het ostium van de belangrijkste kransslagaders. Met behulp van fluoroscopie, contrast kleurstof wordt dan toegediend via de katheters, en de epicardiale kransslagaders worden gevisualiseerd. Typisch, zodra de beelden worden verkregen, een van de drie scenario ‘ s optreedt: (1) Er zijn geen belangrijke blokkades om de symptomen of toestand van de patiënt te verklaren, en de procedure is voltooid; (2) Er zijn een paar blokkades die vatbaar zijn voor mechanische revascularisatie met een ballonangioplastiek of een stent; of (3) Er zijn ofwel te veel blokkades, of blokkades die kritisch zijn (bijvoorbeeld, linker hoofdziekte, drie vaatziekte bij een diabetespatiënt) en de patiënt zou het meest profiteren van coronaire bypass chirurgie.

indicaties voor coronaire angiografie

in het algemeen zijn indicaties voor coronaire angiografie angina, hartfalen, myocardinfarct en de noodzaak om de coronaire anatomie af te bakenen voor prognostische informatie. De behandeling van coronaire blokkades kan drie verschillende modaliteiten met verschillende mate van invasiviteit omvatten: (1) medische therapie met geneesmiddelen zoals aspirine, bètablokkers, statines, ace-remmers en nitraten, (2) percutane coronaire interventie (PCI) met stents of ballonnen, en (3) chirurgische revascularisatie met coronaire bypass. Medische therapie kan alleen worden gebruikt, of in combinatie met PCI of chirurgische bypass.

bij patiënten met angina pectoris (pijn op de borst met negatieve cardiale biomarkers) bieden stents geen groter mortaliteitsvoordeel of vermindering van het toekomstige risico op een hartaanval dan medische therapie . In dit scenario doen stents hetzelfde als medische therapie: verlichten de symptomen. Een meta-analyse van verschillende studies die angioplastiek vergelijken met geneeskunde, suggereert echter dat angioplastiek beter kan zijn in het verbeteren van symptomen in vergelijking met geneesmiddelen alleen .

bij een myocardinfarct zonder ST-elevatie zijn er over het algemeen twee benaderingen: (1) vroege invasieve aanpak—dat wil zeggen het uitvoeren van een coronair angiogram binnen 48 uur—of (2) een conservatieve aanpak waarbij de patiënt medisch behandeld wordt.Sommige studies, zoals de timi 3B en de VANQUISH trials, geven de voorkeur aan de conservatieve benadering van medische therapie . Recentere proeven, zoals FRISC II, TACTICS-TIMI 18, RITA III en ISAR-COOL, toonden echter de voordelen aan van een invasieve aanpak . Om artsen te helpen bij het nemen van beslissingen gebaseerd op evidence-based medicine, heeft het American College Of Cardiology and American Heart Association richtlijnen gepubliceerd die het uitvoeren van een coronaire angiografie ondersteunen bij patiënten met een acuut myocardinfarct, ECG-veranderingen die wijzen op ischemie (nieuwe ST-depressie), aanhoudende symptomen van aanhoudende pijn op de borst, hartfalen of bewijs van hemodynamische of elektrische instabiliteit (bijv. ventriculaire tachyaritmieën) .

ten slotte is er de patiënt met een myocardinfarct met ST-elevatie, een potentieel levensbedreigende aandoening waarbij een kransslagader volledig is afgesloten. De huidige standaard van zorg is om de slagader zo snel mogelijk te openen, hetzij door het gebruik van geneesmiddelen met fibrinolytica of met mechanische revascularisatie door coronaire angiografie. Verscheidene studies hebben een mortaliteitsvoordeel met het gebruik van mechanische reperfusie in deze bijzondere vorm van myocardiaal infarct aangetoond .

risico ’s van coronaire angiografie

hoe technologisch verblindend coronaire angiogrammen ook kunnen zijn, het is van cruciaal belang om de risico’ s die inherent zijn aan de procedure te erkennen. Deze risico ‘ s omvatten, maar zijn niet beperkt tot, pijn en ongemak, bloeding, infectie, levensbedreigende aritmieën, nierfalen, perforatie of dissectie van een bloedvat of van het hart zelf, beroerte, hartaanval en overlijden. Gezien de ernstige aard van de mogelijke complicaties, moet men deze risico ‘ s zorgvuldig afwegen tegen het potentiële voordeel van een coronair angiogram voor elke specifieke patiënt. Voor sommigen weegt het potentiële voordeel van het verlichten van angina pectoris of van het mechanisch herstellen van de bloedstroom in het kader van een ernstige hartaanval op tegen de risico ‘ s. Bij andere patiënten kunnen onderliggende ernstige aandoeningen, zoals chronische nierziekte, hersentumoren of maligniteit de risico ‘ s van de procedure aanzienlijk verhogen. Bovendien vereist het plaatsen van stents een dubbele plaatjesaggregatieremmertherapie met aspirine en een thienopyridine, en deze vereiste moet worden meegenomen in het besluitvormingsproces voor patiënten die vanwege onderliggende aandoeningen mogelijk geen anticoagulantia kunnen innemen.

de beslissing om een patiënt naar het cath lab te brengen kan dus verwarrend zijn. Om toe te voegen aan de complexiteit, moet men erkennen dat de praktijk stijlen variëren van conservatief tot agressiever onder cardiologen, instellingen, en regio ‘ s in de Verenigde Staten. Bovendien kan de omvang van de beslissing de patiënt en zijn of haar familie bang maken en overweldigen. Daarom pleit ik voor twee principes: communicatie en onderwijs. Patiënten moeten de potentiële voordelen die zij van de procedure kunnen realiseren volledig begrijpen en moeten ook op de hoogte worden gesteld van het risico van een bijwerking. Artsen moeten de verwachtingen van wat de procedure zal bereiken verduidelijken.

het is niet overdreven om te zeggen dat clinici, net als Hamlet, voor elke patiënt de kwaliteit van het bestaan moeten overwegen, evenals het bestaan zelf. Ze moeten vervolgens de beslissing “om cath, of niet om cath” aan elke patiënt individualiseren, de potentiële voordelen van coronaire angiografie afwegen tegen de risico ‘ s voor die specifieke patiënt, en deze factoren communiceren met de patiënt en de rest van het medisch personeel en het ondersteuningsteam. Wanneer toepasselijk gebruikt, coronaire angiografie heeft de macht om een machtig diagnostisch en therapeutisch hulpmiddel te zijn.

  • Evidence-based practice / effectiviteit
  1. Boden WE, O ‘ Rourke RA, Teo KK, et al. Optimale medische therapie met of zonder PCI voor stabiele coronaire aandoeningen. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-1506.
  2. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, et al. Percutane transluminale coronaire angioplastiek medische behandeling voor niet-acute coronaire hartziekten: meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies. BMJ. 2000;321(7253):73-77.
  3. effecten van weefselplasminogeenactivator en een vergelijking van vroege invasieve en conservatieve strategieën bij instabiele angina en non-Q-wave-myocardinfarct. Resultaten van het TIMI IIIB-onderzoek. Trombolyse bij myocardiale ischemie. Circulatie. 1994; 89(4):1545-1556.

  4. Boden W, O ‘ Rourke R, Crawford M, et al. Resultaten bij patiënten met acuut myocardinfarct zonder Q-golf na willekeurige selectie toegewezen aan een invasief in vergelijking met een conservatieve managementstrategie. N Engl J Med. 1998;338(25):1785-1792.
  5. FRISC II-onderzoekers. Invasief vergeleken met niet-invasieve behandeling bij instabiele coronaire hartziekte: prospectief gerandomiseerd multicenter onderzoek FRISC II. Lancet. 1999; 354(9180):708-715.

  6. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Vergelijking van vroege invasieve en conservatieve strategieën bij patiënten met instabiele coronaire syndromen behandeld met de glycoproteïne IIb/IIIa remmer tirofiban. N Engl J Med. 2001;344(25):1879-1887.
  7. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al. Gerandomiseerde interventie studie van instabiele Angina (RITA) onderzoekers. Interventionele versus conservatieve behandeling voor patiënten met instabiele angina pectoris of niet-ST-elevatie myocardinfarct: de British Heart Foundation RITA 3 gerandomiseerde studie. Gerandomiseerde interventieproef van instabiele angina. Lancet. 2002;360(9335):743-751.
  8. Neumann F-J, Kastrati A, Pogatsa-Murray G, et al. Evaluatie van langdurige antitrombotische voorbehandeling (“afkoelingsstrategie”) vóór interventie bij patiënten met instabiele coronaire syndromen. JAMA. 2003;290(12):1593-1599.
  9. Murphy J, ed. Mayo Clinic Cardiologie. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press; 2007: 781-793.

  10. de GUSTO-IIb substudie onderzoekers. Een klinische studie waarbij primaire coronaire angioplastiek werd vergeleken met weefselplasminogeen activator voor acuut myocardinfarct. N Engl J Med. 1997; 336(23):1621-1628.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.