ENDOCRINOLOGIE IN de ZWANGERSCHAP: het Beheer van de zwangere patiënt met een prolactinoma

Aanbevelingen voor het management van de zwangerschap

In anovulatory vrouwen met de PRL-afscheidende microadenomen, keuzes om de vruchtbaarheid te herstellen zijn het gebruik van dopamine-agonisten of transsphenoidal selectieve adenomectomy. Vanwege hun werkzaamheid in het herstellen van de ovulatie en zeer laag (2.4%) risico van tumoruitbreiding, dopamine-agonisten hebben over het algemeen de voorkeur. Het veiligheidsrecord met cabergoline is gelijk aan dat van bromocriptine; bovendien heeft cabergoline een grotere werkzaamheid met minder bijwerkingen. Vanwege de verschillen in de omvang van de veiligheidsdatabank voor de twee geneesmiddelen is cabergoline in sommige landen niet goedgekeurd voor gebruik bij vrouwen die zwanger willen worden en wordt de arts geadviseerd deze goedkeuring in zijn/haar land te controleren. Transsfenoïdale chirurgie daarentegen resulteert in een permanente normalisatie van PRL niveaus in slechts 60% van de gevallen en wordt geassocieerd met enige morbiditeit en mortaliteit (19, 58). Met dopamineagonisten of chirurgie kan een succesvolle zwangerschap worden bereikt bij meer dan 85% van de patiënten (16, 32, 56). Zeldzame patiënten die niet op één van beide modaliteit reageren kunnen extra strategieën nodig hebben om ovulatie, zoals clomifeencitraat of humaan choriongonadotrofine (59, 60), of IVF te vergemakkelijken. Het risico op tumorvergroting is veel lager dan het risico op bekende complicaties van radiotherapie, vooral hypopituïtarisme, zodat prepregnancy radiotherapie is zeker niet geïndiceerd (61).Voor een patiënt met een microadenoom die alleen met een dopamine-agonist wordt behandeld, is alleen routinematig klinisch onderzoek nodig zonder meting van de PRL-waarden tijdens de zwangerschap. Bij normale vrouwen, PRL niveaus stijgen met zwangerschap, maar PRL niveaus niet altijd stijgen met tumorvergroting en tumorvergroting kan optreden zonder verandering in PRL niveaus (62). Gedurende de eerste 6-10 weken nadat een dopamine-agonist tijdens de zwangerschap is gestopt, stijgen de PRL-waarden, maar later is er geen verdere stijging (63). Periodieke controle van PRL-waarden is daarom geen diagnostisch voordeel en kan misleidend zijn. Een stijging van PRL kan goed niet wijzen op tumoruitbreiding en kan daarom onnodige zorgen veroorzaken. In tegenstelling, kan het gebrek aan een stijging van PRL valselijk geruststellend in een patiënt met hoofdpijnen of ander bewijsmateriaal van tumoruitbreiding zijn. Tumor uitbreiding is zeer ongewoon, zodat routine gezichtsveld testen is niet kosteneffectief. Gezichtsveldtesten en MRI-scanning mogen alleen worden uitgevoerd bij patiënten die symptomen ontwikkelen en wanneer interventie aangewezen kan zijn. Er zijn geen gegevens die schade aan de zich ontwikkelende foetus documenteren door MRI-scans of gadolinium (64, 65, 66, 67); toch zijn de ideale tijd om een MRI te perfomeren en het gebruik van gadolinum tijdens de zwangerschap nog steeds de kwesties van debat onder radiologen. Nochtans, in het gezicht van symptomen van hoofdpijnen die niet specifiek kunnen zijn, is het belangrijk om een significante verhoging van tumorgrootte te documenteren alvorens een interventie, zoals het in werking stellen van een dopamine agonist of chirurgie. Als de hoofdpijn plotseling is, kan het worden veroorzaakt door hypofyse apoplexie, die een geheel andere management cursus, met inbegrip van hormoonvervanging kan vereisen als er plotseling begin van hypopituïtarisme (68). MRI kan zeer nuttig zijn bij het onderscheiden tussen bloeding in een tumor vs eenvoudige tumor uitbreiding (68).

de patiënt met een klein intrasellair of inferiorieel uitbreidend macroadenoom kan waarschijnlijk behandeld worden als die met microadenomen, d.w.z. met dopamine-agonisten. Het risico dat een dergelijke tumor voldoende vergroot om klinisch ernstige complicaties te veroorzaken is waarschijnlijk slechts marginaal hoger dan het risico bij patiënten met microadenomen.

een vrouw met een groter macroadenoom, vooral een vrouw met suprasellar extensie, heeft een risico van 23% op klinisch significante tumorvergroting tijdens de zwangerschap wanneer alleen dopamine-agonisten worden gebruikt. Een MRI moet worden gedaan vóór de zwangerschap, indien mogelijk, om een eerdere tumor krimp documenteren en te dienen als basislijn voor vergelijking met MRI ‘ s gedaan tijdens de zwangerschap. Er is geen beste therapeutische aanpak bij zo ‘ n patiënt en dit moet een sterk geïndividualiseerde beslissing zijn die de patiënt moet maken na een duidelijke, gedocumenteerde bespreking van de verschillende therapeutische alternatieven. De volgende discussie gaat ervan uit dat de patiënt responsief was geweest op de dopamine-agonist; als de patiënt niet reageert, zal een operatie nodig zijn. De meest voorkomende aanpak in de dopamineagonist-responsieve patiënt is om de dopamineagonist te stoppen nadat de zwangerschap is gediagnosticeerd, zoals bij de patiënt met een microadenoom. Een andere benadering is transsphenoïdale chirurgie, die voorzichtig zijn om de normale hypofyse te sparen. Dit vermindert het risico op ernstige tumoruitbreiding, maar gevallen van tumoruitbreiding tijdens de zwangerschap na een dergelijke operatie zijn gemeld (69). Als er slechts gedeeltelijke verwijdering voor debulking doeleinden is geweest, zal een dopamine-agonist worden vereist om PRL-niveaus te normaliseren en ovulatie toe te staan. Een derde benadering, die van het continu toedienen van de dopamineagonist gedurende de zwangerschap, is gebruikt, maar de gegevens over de effecten op de foetus zijn vrij mager (zie hierboven); een dergelijke behandeling kan daarom niet zonder voorbehoud worden aanbevolen. Moet een zwangerschap in een vergevorderd stadium worden ontdekt bij een vrouw die bromocriptine of cabergoline gebruikt; de beschikbare gegevens zijn echter geruststellend en rechtvaardigen geen therapeutische abortus. Een speciaal geval kan zijn patiënten met zeer grote tumoren bij wie de groei van die tumor was aanvankelijk traag en eventuele effecten van druk op de omliggende hersenstructuren was zeer geleidelijk en meestal van geen gevolg. Als er aanzienlijke tumor krimp met de dopamine-agonist, dan stoppen van de drug abrupt kan leiden tot een plotselinge uitbreiding van de tumor met potentiële druk op de omliggende structuren. Toegegeven, dit is een theoretische zorg en geen gevallen met schadelijke gevolgen als deze zijn gemeld.

voor patiënten met macroadenomen die behandeld worden met een dopamineagonist alleen of na een operatie, is een zorgvuldige follow-up met 1-3 maandelijkse formele gezichtsveldtesten noodzakelijk. Herhaal MRI-scanning is voorbehouden voor patiënten met symptomen van tumorvergroting en/of bewijs van een zich ontwikkelend gezichtsvelddefect of beide zoals hierboven beschreven voor patiënten met microadenomen. Detectie van asymptomatische tumorvergroting met MRI-scanning na de bevalling kan nuttig zijn.

Dopamineagonisten zijn waarschijnlijk minder schadelijk voor moeder en kind dan operaties om de symptomatische tumorgroei te verminderen. Er zijn veel gevallen gemeld waarin het opnieuw instellen van dopamineagonisten een snelle krimp van tumoren heeft veroorzaakt zonder nadelige effecten (zie hierboven). Chirurgie van om het even welk type resulteert in een 1,5-voudige verhoging van foetaal verlies in het eerste trimester en een vijfvoudige verhoging in het tweede trimester; nochtans, veroorzaakt een dergelijke chirurgie geen verhoogd risico van aangeboren misvormingen (70, 71). Daarom verdient het opnieuw instellen van een dopamineagonist de voorkeur boven chirurgische decompressie. Maar het gebruik van dopamine-agonist dient nauwlettend gevolgd te worden en een operatie of bevalling (als de zwangerschap ver genoeg gevorderd is) moet worden uitgevoerd als er geen reactie op de dopamine-agonist optreedt of als het gezichtsvermogen verslechtert.

Almalki et al. (72) rapporteerde onlangs hoe deze algemene aanbevelingen voor management in de praktijk worden uitgevoerd door het verzamelen van antwoorden op drie theoretische gevallen met i) microadenoma, ii) macroadenoma, of iii) grote macroadenoma (2,9 cm) van endocrinologen in de praktijk in verschillende provincies in Canada. Bij 94% van de patiënten met microadenomen, maar bij slechts 65% van de patiënten met macroadenomen en bij slechts 18% van de patiënten met ‘grote’ macroadenomen werd de dopamineagonist stopgezet wanneer zwangerschap werd vastgesteld. Regelmatige controle van gezichtsvelden met formele testen werd uitgevoerd bij 32% van de patiënten met microadenomen, 60% van de patiënten met macroadenomen en 94% van de patiënten met grote macroadenomen. Regelmatige controle met MRI-scans werd uitgevoerd voor 30% van degenen met macroadenomen en 49% van degenen met grote macroadenomen.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.