Niet-invasieve pressure preset ventilation voor de behandeling van Cheyne-Stokes ademhaling tijdens de slaap

discussie

in deze studie is aangetoond dat NPPV MVO en de centrale slaapapneu die als onderdeel daarvan optreedt bij patiënten met CHF aanzienlijk kan verminderen. NPPV verlaagde de AHI bij alle patiënten aanzienlijk. Met name, nppv werkte ook effectief wanneer de apparaten waren in de spontane / getimed modus. Deze verbetering van de ademhaling tijdens de slaap resulteerde in een duidelijke vermindering van het aantal opwinding. Deze duidelijke vermindering van de slaapfragmentatie werd geassocieerd met het behoud van de totale duur van de slaapstadia, wat wijst op consolidatie en verbetering van de slaap. Er was echter geen significante toename van de totale SWS-en REM-slaap.

CSR is een crescendo-decrescendo-oscillatie van het getijdenvolume, die voornamelijk optreedt in lichte slaap bij patiënten met CHF. CSR wordt waargenomen in samenhang met hypocapnie, een lage gemiddelde slaap Tc,CO2 5, 6 en een falen van Tc,CO2 om te stijgen bij het begin van de slaap zoals wordt gezien bij normale proefpersonen en patiënten met hartfalen zonder CSR 25. De specifieke mechanismen, die leiden tot CSR in CHF, moeten nog volledig worden verklaard, maar een verhoogde ventilatoraandrijving en ventilatorrespons op koolstofdioxide lijken centrale 3, 26 te zijn.

nCPAP blijkt MVO te verminderen na een 1 maand acclimatisatie. Verbetering van de cardiale prestaties werd ook gedocumenteerd na ncpap therapie 27. In een aantal gerandomiseerde, gecontroleerde studies vanuit één Centrum, heeft nCPAP ook aangetoond dat het zowel de slaapkwaliteit als de myocardiale functie overdag 14-16 verbetert. Er werd aangenomen dat mechanismen van verbetering een verhoogde intrathoracale druk en een vermindering van het aantal apnoe ‘ s en het ontwaken uit de slaap waren. Andere groepen hebben echter geen verandering of een toename van CSR gemeld tijdens de acute toediening van nCPAP en vonden dat de behandeling slecht werd verdragen 17-19. De redenen voor het verschil tussen centra kunnen worden gerelateerd aan de lengte van ncpap acclimatisatie, het niveau van nCPAP gebruikt en de ernst van de MVO. Het huidige Studiecentrum heeft uitgebreide ervaring met het starten van nCPAP therapie, maar de patiënten met CHF ervaren vaak een gebrek aan symptomatische respons en zijn slecht compliant met ncpap op lange termijn, ondanks ziekenhuisacclimatisatie en intensieve thuisondersteuning. Zuurstoftherapie is effectief gebleken in het gedeeltelijk verminderen van CSR 11, 28 en sympathische toon 29, en het verhogen van de inspanningstolerantie 28, hoewel er geen verbeteringen in symptomen of cognitieve functie werden gevonden na 4 weken in een recente studie 29. Een recent rapport documenteerde de verhoogde effectiviteit van het gecombineerde gebruik van zuurstof en kooldioxide bij het verminderen van MVO, hoewel deze behandeling resulteerde in een potentieel negatieve toename van sympathische activering 30. Javaheri et al. Het gebruik van theofylline werd voorgesteld na een gerandomiseerde studie waarin centrale apnoe ‘ s in de behandelingsgroep waren verminderd. Helaas werden de resultaten van deze studie verstoord door de gelijktijdige toediening van zuurstof tijdens de behandelingsperiode. Op dit moment is er dus geen algemeen aanvaarde behandeling van MVO.

niet-invasieve beademing wordt veel gebruikt bij de behandeling van patiënten met respiratoir falen. Patiënten die met deze modaliteit werden behandeld, waren patiënten met misvormingen van de borstwand, neuromusculaire aandoeningen, controle van ademhalingsafwijkingen en longaandoeningen 31. Niet-invasieve ventilatie wordt in deze omstandigheden gebruikt in een poging om episodes van nachtelijke hypoventilatie af te schaffen en daardoor de gasuitwisseling te normaliseren. De auteurs hebben eerder hun succes gemeld bij het gebruik van niet-invasieve beademing via een vooraf ingesteld volume apparaat bij patiënten met hartfalen en ernstige CSR 20. Ondanks zijn effectiviteit in het verminderen van CSR (AHI: 54±14 tot 5±6·h−1), kon een aantal patiënten het apparaat niet verdragen in de thuisomgeving, deels vanwege de verplichte aard van de ingestelde ademhalingssnelheid en de ongevoeligheid van de inspiratoire Trigger. Pressure preset apparaten worden steeds meer gebruikt bij de behandeling van respiratoire falen vanwege hun effectiviteit, bedieningsgemak en verhoogd comfort 21, 22.

in dit onderzoek verminderde pressure preset ventilation Ahi aanzienlijk van 49±10 tot 6±5 * h-1. Hoewel het duidelijk is dat als een patiënt kan verdragen beademing en blijven slapen, als de arteriële kooldioxide wordt gehouden onder de patiënt eigen apneu drempel 7, dan zal de beademing de onderliggende ademhalingsritmestoornis opheffen. Aangenomen wordt dat NPPV schommelingen in zuurstofspanning in arterieel bloed (Pa,O2) en Pa,CO2 vermindert door ventilatie te ondersteunen tijdens het apneu-gedeelte van de Cheyne-Stokes-cyclus, waardoor oscillaties van Pa,CO2 boven en onder de apneu-drempel worden voorkomen. Een belangrijke zorg bij het gebruik van de patiënt veroorzaakte mechanische ventilatie bij een persoon die al hyperventileren, is dat het verdere ongecontroleerde hyperventilatie en een verslechtering van de ademhalingsafwijking kan veroorzaken. Integendeel,als groep Tc steeg de CO2 op NPPV tijdens de slaap (5,38±0,89 kPa wakker versus 5,48±1,00 kPa, (ns)), en fluctuaties in bloedgassen en MVO werden ook sterk verminderd. Tc, CO2 veranderingen bij het gebruik van NPPV waren echter variabel in de hele groep, wat erop wijst dat het mechanisme van MVO reductie mogelijk niet uniform is. De meerderheid van de patiënten vertoonde kleine fluctuaties in Tc,CO2 tijdens de NREM in vergelijking met de wakkere waarden, en geen duidelijke spontane ademhalingsinspanning (afwezigheid van EMG in het middenrif) tijdens de beademing, vermoedelijk omdat het arteriële koolstofdioxide onder de apneudrempel 7 lag. Omgekeerd steeg Tc, CO2 met > 0,5 kPa bij twee patiënten die de spontane/getimede modus gebruikten, deze patiënten vertoonden echter ook een volledige afwezigheid van diafragma-EMG, wat erop wijst dat zij ook onder de apneu-drempel ademden. Gezien het feit dat andere auteurs een duidelijke afname in het membraan-EMG hebben opgemerkt tijdens de door de patiënt veroorzaakte nppv 32, 33, lijkt het erop dat verdere studies met behulp van gevoeligere inspanningsmaatregelen nodig kunnen zijn om het mechanisme van NPPV volledig te verduidelijken. Tijdens het inslapen vertoonden de patiënten zowel perioden van spontane inspanning (tijdens hyperpneu) als afwezigheid van inspanning (centrale apneu) tijdens het gebruik van NPPV. Tijdens deze afwezigheden in spontane respiratoire inspanning, regelde NPPV de minieme ventilatie, waardoor veranderingen in Sa,O2 en TC,CO2 werden afgezwakt en gedempt (fig. 1b⇑). Een soortgelijk mechanisme werd voorgesteld door Cherniack et al. 34 voor de omkering van geïnduceerde MVO bij katten tijdens constante kunstmatige ademhaling. In tegenstelling, ncpap wordt verondersteld om CSR te verminderen door het verhogen van de arteriële kooldioxide, waardoor de instabiele respiratoire controle geïnduceerd door hypocapnie 27.

resterende respiratoire voorvallen op NPPV bleken verband te houden met zowel obstructie van de bovenste luchtwegen als met het falen van dit apparaat om het niveau van de ventilatie tijdens het apneu-gedeelte van de Cheyne-Stokes-cyclus volledig onder controle te houden. Deze resterende bijwerkingen werden voornamelijk gezien bij het begin van de slaap of na bewegingsopwekking en werden snel gedempt door beademing. De gemiddelde epap-druk van 7,9±2,5 cmH2O was hoog, wat de aanwezigheid van resterende bovenste luchtwegobstructie bij sommige patiënten weerspiegelt. Deze obstructieve episodes zijn niet verwonderlijk, en een aantal auteurs hebben commentaar gegeven op de waarschijnlijke rol van sluiting van de bovenste luchtwegen in de pathogenese van centrale slaapapneu 35,36. De auteurs merkten bij zeven van de negen patiënten enig bewijs op van occlusieve vernauwing van de luchtwegen en een aantal meldde ook een voorgeschiedenis die consistent was met occlusieve apneu die vooraf was gegaan aan CHF. Volledige faryngeale occlusie tijdens centrale apneu is ook direct gevisualiseerd met behulp van fibreoptische nasofaryngoscopie 37. De bovenste luchtwegocclusie, die werd waargenomen bij het begin van de slaap, kan het gevolg zijn van spontane collaps of kan worden neergeslagen door NPPV. De aanwezigheid van vernauwing van de bovenste luchtwegen en occlusie als gevolg van glottische sluiting is gedocumenteerd bij normale proefpersonen bij niet-invasieve hyperventilatie tijdens de slaap 38, 39. Het is onwaarschijnlijk dat dit het mechanisme is bij de huidige patiënten,aangezien Tc, CO2 werd gemonitord en hyperventilatie tot een minimum werd beperkt. Het potentieel voor hypocapnie om reflex glottische sluiting te veroorzaken is een belangrijke reden waarom het bereiken van effectieve controle van CSR met een preset apparaat dat geen hyperventilatie induceert theoretisch meer wenselijk is. De onderzoekers zorgden er ook voor geen overmatige hyperventilatie op NPPV te veroorzaken, wat andere nadelige gevolgen kan hebben, zoals ventriculaire aritmieën bij CHF 40.

bij gebruik van NPPV was er een duidelijke afname in de totale arousal index van 42±6 tot 17±7·h−1. Het aantal opwinding dat werd waargenomen bij NPPV was vergelijkbaar met dat bij normale proefpersonen in het onderzoekslaboratorium (20·h−1) 41 en bij anderen (21·h−1) 42. Het gebruik van NPPV resulteerde in een trend naar een vermindering van de lichte slaap en daardoor een consolidatie van de slaapstructuur. Een eerder onderzoek door de auteurs met volume vooraf ingestelde ventilatie toonde een vermindering van Fase 1 en 2 Slaap en een toename van SWS. Dit kan wijzen op een effectievere controle van apneu bij volledig gecontroleerde beademing. Ondanks de effectiviteit ervan bij het verminderen van CSR en slaapfragmentatie, werden statistisch significante veranderingen in de duur van de slaapstadia in deze studie niet gezien. Dit kan een weerspiegeling zijn van het kleine aantal geïncludeerde patiënten en de onderliggende afwijkingen in de slaaparchitectuur die worden gezien bij patiënten met hartfalen zonder CSR 5, 15. De hartslag gedurende de eerste 30 minuten van NREM werd niet statistisch gewijzigd door NPPV, hoewel vijf van de negen patiënten een daling van de hartslag van >9% ondervonden tijdens het gebruik van NPPV. Verdere studies zijn nodig om de acute en chronische hemodynamische effecten van NPPV bij CHF op te helderen.

de auteurs maakten geen gebruik van een formele slaaplaboratoriumacclimatisatie of een controlegroep als onderdeel van dit onderzoek. Acht van de negen proefpersonen hadden voorafgaande slaapstudies ondergaan en waren daarom gewend aan de laboratoriumomgeving. Deze proefpersonen hadden ook een in-laboratorium ncpap studie ondergaan en zeven waren eerder deelnemers aan een studie die de effecten van volume vooraf ingestelde beademing op slaap 20 onderzocht. Deze vorige studie toonde de reproduceerbaarheid aan van herhaalde slaapstudies bij patiënten met hartfalen met CSR. Talrijke gecontroleerde studies hebben de reproduceerbaarheid van de gegevens van de slaapstudie in die patiënten getoond die aan de controle en placebo worden gerandomiseerd 12, 14, 15, andere auteurs hebben de opmerkelijke consistentie van polysomnografische bevindingen in deze patiënten opgemerkt 43.

In deze studie werden de acute effecten van NPPV bij patiënten met CSR onderzocht. De auteurs hebben niet getracht de effecten van langdurige therapie op mortaliteit, hartfunctie en kwaliteit van leven te beoordelen. Het is duidelijk dat verdere studies nodig zijn om de effecten van deze therapie op de hartfunctie en prognose te evalueren en niet-invasieve beademing te vergelijken met momenteel voorgestelde therapieën zoals zuurstof en nCPAP.

samengevat heeft de studie aangetoond dat de ademhaling van Cheyne-Stokes tijdens de slaap effectief kan worden behandeld met gebruik van vooraf ingestelde niet-invasieve drukbeademing. Deze verbetering van de slaapademhaling resulteert in verminderde opwinding en verbeterde slaapkwaliteit bij deze patiënten. Niet-invasieve druk vooraf ingestelde ventilatie moet worden beschouwd als een mogelijke therapie voor Cheyne-Stokes ademhaling bij hartfalen bij patiënten die niet reageren of niet verdragen nasale continue positieve luchtwegdruktherapie.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.