ama Journal of Ethics

kilka zwrotów w języku angielskim jest tak łatwo rozpoznawanych jako refleksja Hamleta na temat istnienia: „być albo nie być: oto jest pytanie … umrzeć, zasnąć – / nie więcej-i przez sen powiedzieć, że koniec / ból serca i tysiąc naturalnych wstrząsów / że ciało jest dziedzicem.”Często cytowany przez Szekspira soliloquy zawdzięcza swoją ponadczasowość po części kwestionowaniu wartości istnienia w obliczu osobistej klęski. Hamlet stawia odwieczne i uniwersalne pytania o życie, śmierć i jakość życia. W dziedzinie medycyny pytania te mają zarówno implikacje osobiste, jak i zawodowe. Wiele osiągnięć w dziedzinie medycyny w ciągu ostatnich kilku dekad umożliwiło poprawę zarówno długości, jak i jakości życia, a w rezultacie medycyna może łagodzić cierpienie i zakłopotanie w czasach kryzysu. Ekscytująca dziedzina kardiologii stanowi doskonały przykład obietnicy i niebezpieczeństwa technologii medycznej. W tym celu zwracamy się do angiografii wieńcowej i złożoności cewnikowania serca.

angiogram wieńcowy (zwany także kateryzacją serca lub po prostu „Kath”) jest procedurą obrazowania diagnostycznego. Tętnica pacjenta—zwykle tętnica udowa—jest kaniulowana, a w miejscu wejścia umieszcza się osłonkę. Następnie cewniki diagnostyczne są umieszczane nad przewodnikiem do ostium głównych tętnic wieńcowych. Wykorzystując fluoroskopii, kontrast barwnik jest następnie podawany przez cewniki, i tętnic wieńcowych epicardial są wizualizowane. Zazwyczaj po uzyskaniu obrazów występuje jeden z trzech scenariuszy: (1) nie ma większych blokad wyjaśniających objawy lub stan pacjenta, a procedura jest zakończona; (2) Istnieje kilka blokad, które są podatne na mechaniczną rewaskularyzację za pomocą angioplastyki balonowej lub stentu; lub (3) Istnieje zbyt wiele blokad lub blokad, które są krytyczne (np. lewa główna choroba, choroba trzech naczyń u pacjenta z cukrzycą), a pacjent skorzystałby najbardziej z operacji pomostowania wieńcowego.

wskazania do angiografii wieńcowej

ogólnie, wskazania do angiografii wieńcowej obejmują dławicę piersiową, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego i potrzebę określenia anatomii wieńcowej w celu uzyskania informacji prognostycznych. Leczenie zatorów wieńcowych może obejmować trzy różne sposoby o różnym stopniu inwazyjności: (1) terapia medyczna lekami, takimi jak aspiryna, beta-blokery, statyny, inhibitory ace i azotany, (2) przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) ze stentami lub balonami i (3) chirurgiczna rewaskularyzacja z pomostowaniem wieńcowym. Terapia medyczna może być stosowana samodzielnie lub w połączeniu z PCI lub chirurgicznym obejściem.

u pacjentów z dławicą piersiową (ból w klatce piersiowej z ujemnymi biomarkerami serca) stenty nie zapewniają większych korzyści śmiertelnych ani zmniejszenia przyszłego ryzyka zawału serca niż leczenie medyczne . W tym scenariuszu stenty robią to samo, co terapia medyczna: łagodzą objawy. Metaanaliza kilku badań porównujących angioplastykę z medycyną sugeruje jednak, że angioplastyka może być lepsza w poprawie objawów w porównaniu do samych leków .

w przypadku zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST istnieją na ogół dwa podejścia: (1) Wczesne podejście inwazyjne—to jest wykonanie angiogramu wieńcowego w ciągu 48 godzin—lub (2) podejście zachowawcze, które obejmuje leczenie pacjenta za pomocą środków medycznych.

niektóre badania, takie jak Timi 3B i badania VANQUISH, faworyzują konserwatywne podejście do terapii medycznej . Jednak nowsze testy, takie jak FRISC II, TACTICS-TIMI 18, RITA III i ISAR-COOL, wykazały korzyści z inwazyjnego podejścia . Aby pomóc klinicystom w podejmowaniu decyzji opartych na medycynie opartej na dowodach, American College of Cardiology i American Heart Association opublikowały wytyczne, które wspierają wykonywanie angiografii wieńcowej u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, zmiany w EKG sugerujące niedokrwienie (Nowa depresja ST), utrzymujące się objawy trwającego bólu w klatce piersiowej, niewydolność serca lub dowody niestabilności hemodynamicznej lub elektrycznej (np. tachyarytmie komorowe) .

wreszcie jest pacjent z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, stanem potencjalnie zagrażającym życiu, w którym tętnica wieńcowa jest całkowicie zatkana. Obecnie standardem opieki jest jak najszybsze otwarcie tętnicy, stosując leki z fibrynolitykami lub z mechaniczną rewaskularyzacją zapewnioną przez angiografię wieńcową. Kilka badań wykazało korzyści śmiertelności z wykorzystaniem reperfuzji mechanicznej w tej konkretnej postaci zawału mięśnia sercowego .

ryzyko związane z angiografią wieńcową

choć może to być technologicznie olśniewające, ważne jest rozpoznanie ryzyka związanego z zabiegiem. Ryzyko to obejmuje między innymi ból i dyskomfort, krwawienie, infekcję, zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca, niewydolność nerek, perforację lub rozwarstwienie naczynia lub samego serca, udar mózgu, zawał serca i śmierć. Biorąc pod uwagę poważny charakter potencjalnych powikłań, należy starannie rozważyć te ryzyko przed potencjalną korzyść z angiogramu wieńcowego dla każdego konkretnego pacjenta. Dla niektórych potencjalne korzyści wynikające z łagodzenia dławicy piersiowej lub mechanicznego przywrócenia przepływu krwi w przypadku poważnego zawału serca przewyższają ryzyko. U innych pacjentów, podstawowych poważnych schorzeń, takich jak przewlekła choroba nerek, guzy mózgu, lub złośliwości może znacznie zwiększyć ryzyko zabiegu. Ponadto umieszczenie stentów wymaga podwójnej terapii przeciwpłytkowej aspiryną i tienopirydyną, a wymóg ten musi być uwzględniony w procesie podejmowania decyzji u pacjentów, którzy mogą nie być w stanie przyjmować leków przeciwzakrzepowych z powodu podstawowych warunków.

tak więc decyzja o zabraniu pacjenta do laboratorium może być myląca. Aby dodać do złożoności, należy przyznać, że style praktyki różnią się od konserwatywnych do bardziej agresywnych wśród kardiologów, instytucji i regionów w Stanach Zjednoczonych. Ponadto skala decyzji może przestraszyć i przytłoczyć pacjenta i jego rodzinę. Dlatego opowiadam się za dwiema zasadami: komunikacją i edukacją. Pacjenci powinni w pełni zrozumieć potencjalne korzyści, jakie mogą osiągnąć z zabiegu, a także muszą być świadomi ryzyka wystąpienia zdarzenia niepożądanego. Lekarze muszą wyjaśnić oczekiwania, co procedura będzie osiągnąć.

nie jest przesadą stwierdzenie, że klinicyści powinni, podobnie jak Hamlet, rozważać jakość egzystencji, jak i samą egzystencję, dla każdego pacjenta. Muszą następnie zindywidualizować decyzję „do cath, lub nie do cath” do każdego pacjenta, ważyć potencjalne korzyści z angiografii wieńcowej przed ryzykiem dla tego konkretnego pacjenta, i komunikować te czynniki do pacjenta i do reszty personelu medycznego i zespołu wsparcia. Przy odpowiednim stosowaniu angiografia wieńcowa ma moc być silnym narzędziem diagnostycznym i terapeutycznym.

  • praktyka oparta na dowodach / skuteczność
  1. Boden we, O ’ Rourke RA, Teo KK, et al. Optymalna terapia medyczna z PCI lub bez PCI dla stabilnej choroby wieńcowej. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-1506.
  2. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, et al. Przezskórna przezskórna angioplastyka wieńcowa leczenie w nieostrej chorobie wieńcowej serca: metaanaliza randomizowanych kontrolowanych badań. BMJ. 2000;321(7253):73-77.
  3. efekty tkankowego aktywatora plazminogenu i porównanie wczesnych inwazyjnych i konserwatywnych strategii w niestabilnej dławicy piersiowej i zawale mięśnia sercowego bez załamka Q. Wyniki badania TIMI IIIB. Tromboliza w niedokrwieniu mięśnia sercowego. Krążenie. 1994; 89(4):1545-1556.

  4. Boden W, O ’ Rourke R, Crawford M, et al. Wyniki u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego bez załamka Q przypisano losowo do inwazyjnego leczenia w porównaniu z zachowawczą strategią leczenia. N Engl J Med. 1998;338(25):1785-1792.
  5. Inwazyjne w porównaniu z nieinwazyjnym leczeniem w niestabilnej chorobie wieńcowej: prospektywne, randomizowane, wieloośrodkowe badanie prospektywne FRISC II. Lancet. 1999; 354(9180):708-715.

  6. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Porównanie wczesnych strategii inwazyjnych i zachowawczych u pacjentów z niestabilnymi zespołami wieńcowymi leczonych inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa tyrofibanem. N Engl J Med. 2001;344(25):1879-1887.
  7. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al. Randomizowane badanie interwencyjne badaczy niestabilnej dławicy piersiowej (RITA). Leczenie interwencyjne a leczenie zachowawcze pacjentów z niestabilną dławicą piersiową lub zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia ST: randomizowane badanie British Heart Foundation RITA 3. Randomizowane badanie interwencyjne niestabilnej dławicy piersiowej. Lancet. 2002;360(9335):743-751.
  8. Neumann F-J, Kastrati a, Pogatsa-Murray G, et al. Ocena przedłużonego wstępnego leczenia przeciwzakrzepowego (strategia” cooling-off”) przed interwencją u pacjentów z niestabilnymi zespołami wieńcowymi. JAMA. 2003;290(12):1593-1599.
  9. Mayo Clinic Cardiology. 3.ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press; 2007: 781-793.

  10. śledczy GUSTO-IIb. Badanie kliniczne porównujące pierwotną angioplastykę wieńcową z tkankowym aktywatorem plazminogenu w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med. 1997; 336(23):1621-1628.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.