CarboMedics® Prothetic Heart Valve1

Streszczenie

wprowadzenie: CarboMedics® Prothetic Heart Valve jest stosowany od 1986 roku, a do sierpnia 1997 roku wszczepiono ponad 220 000 zastawek w ponad 1550 ośrodkach w ponad 100 krajach. W artykule przedstawiono wyniki wieloośrodkowego, międzynarodowego badania klinicznego, które trwało 10 lat. Metody: wszczepiono 1128 zastawek w 10 miejscach. Średnia obserwacja dla pacjentów wynosiła 4.5 lat, w sumie 5110,0 tys. Około jedna trzecia pacjentów pochodziła ze Stanów Zjednoczonych, jedna trzecia z Kanady, a jedna trzecia ze Skandynawii. Średni wiek wynosił 57,2 lat; 54,8% stanowili mężczyźni, a 45,2% kobiety. Pierwotną chorobą było zwapnienie / miażdżyca u 37% chorych i choroba reumatyczna u 32,7%, a wznowa u 17,5%. Było 556 wymiana zastawki aortalnej, 428 wymiana zastawki mitralnej, 139 wymiana zastawki podwójnej i 5 Wymiana trójdzielna. Wyniki: Współczynnik przeżywalności wszystkich pacjentów, którym wszczepiono implant, wynosił 79% po 5 latach pooperacyjnych. Wskaźnik przeżycia u pacjentów z redo zastawką był tak dobry jak wskaźnik przeżycia pierwotnego; wskaźnik przeżycia u pacjentów z podwójną zastawką nie był tak dobry jak wskaźnik przeżycia u pacjentów z pojedynczą zastawką. Nie było awarii konstrukcyjnej zaworu. Wyniki pacjentów opisane w New York Heart Association uległy znaczącej poprawie w całym okresie pooperacyjnym. Odsetek wolnych od zakrzepicy, choroby zakrzepowo-zatorowej i krwotoku po 5 latach wynosił odpowiednio 98,9%, 90% i 91%. Streszczenie: Wyniki kliniczne protezy serca CarboMedics® w wieloośrodkowym badaniu śródokresowym były doskonałe, charakteryzowały się niskim wskaźnikiem zachorowalności i śmiertelności oraz brakiem uszkodzeń strukturalnych.

1 Wprowadzenie

miałem zaszczyt uczestniczyć w doświadczeniu Carbomedics® Prothetic Heart Valve (Cphv) od samego początku, jako członek oryginalnej grupy próbnej Pre-Food and Drug Administration. Doświadczenie z zastawką rozpoczął Jean-Yves Neveux w Paryżu, który przeprowadził pierwszą implantację 18 grudnia 1986 roku. CPHV odegrał niezwykle udaną i coraz ważniejszą rolę w dziedzinie zaworów zastępczych: między wrześniem 1987 r.a sierpniem 1997 r. wszczepiono ponad 220 000 zaworów (rys. 1). CPHV był pierwszym wysokiej jakości obrotowym zaworem mechanicznym typu bileaflet, dzięki czemu spełniał wymagania czasu, a gdy innowacja pasuje do pilnej potrzeby, z pewnością będzie sukcesem. Doświadczenie kliniczne z CPHV na całym świecie ponad 11 lat obejmuje obecnie ponad 1550 ośrodków w ponad 100 krajach.

1

implantów rocznie.

Fig. 1

implantów rocznie.

2 Materiały i metody

dane chciałbym odnieść się do 10-letniego doświadczenia w badaniu klinicznym, które rozpoczęło się we wrześniu 1987 roku. Brało w nich udział dziesięć placówek; okres rekrutacji trwał od września 1987 do września 1993. Wszczepiono 1128 zastawek, w tym 931 pierwotnych zamienników i 197 u pacjentów z wcześniejszymi zamiennikami. Pacjenci mieli pojedyncze, podwójne i potrójne wymiany zastawek. Całkowita obserwacja pacjentów wynosiła 5110.1 pacjentolat, ze średnią obserwacją wynoszącą 4,5 roku. Populacja badanego kraju lub regionu wynosiła 377 (33,4%) w Stanach Zjednoczonych, 358 (31,7%) w Skandynawii i 393 (34,8%) w Kanadzie. Było 618 mężczyzn (54,8%) i 510 kobiet (45,2%). Średni wiek 57,2 lat był nieco starszy niż u pacjentów otrzymujących protezy zastawek w ogóle, ale zakres ten był na ogół zgodny z rozkładem pacjentów, u których nastąpiła mechaniczna wymiana zastawki (rys. 2). Populacja w Stanach Zjednoczonych z pewnością się starzeje, a wielu starszych pacjentów, w wieku od 70 do 80 lat, otrzymuje zastawki tkankowe, ale wielu pacjentów w tej grupie wiekowej nadal otrzymuje zastawki protetyczne.

2

wiek w trakcie operacji.

Fig. 2

wiek w trakcie operacji.

etiologią choroby zastawek było zwapnienie i miażdżyca u 411 chorych (37%), reumatyczna choroba serca u 369 (32,7%), niewydolność wcześniejszej protezy zastawki u 197 (17,5%), wady wrodzone u 137 (12.3%), infekcyjne zapalenie wsierdzia u 78 (6,9%), pęknięcie lub wydłużenie cięgna mitralnego u 44 (4%) i wiele innych przyczyn o mniejszym udziale (każdy pacjent mógł mieć więcej niż jedną kategorię etiologiczną). Stwierdzono 556 zastawek aortalnych (49,3%), 428 zastawek mitralnych (37,9%), 139 podwójnych zastawek (12,3%) i pięć zastawek trójdzielnych (0,4%). Dominujące rozmiary zaworów mieściły się w zwykłych przedziałach dla dorosłych 21-29 mm (rys. 3).

3

rozmiary zaworów wszczepione.

Fig. 3

rozmiary zaworów wszczepione.

Supra-pierścieniowa zastawka aorty firmy Sulzer Carbomedics „Top Hat™” (rys. 4) nie był początkowo stosowany w badaniu, ale znacząco zmienił praktykę w Ameryce Północnej, gdzie istnieje duża liczba pacjentów, którzy mają znaczną rozbieżność między wielkością pierścienia aorty i ich powierzchni ciała. Jego adaptacja pierścienia szycia pozwala zaworowi usiąść całkowicie nad pierścieniem z efektywnym otworem przepływowym na całym kanale odpływowym. Jest to szczególnie korzystne w porównaniu z położeniem wewnątrzanałowym, w którym część efektywnego otworu przepływowego jest przejmowana przez obudowę i pierścień do szycia (rys. 5). Zalecaną techniką szwu była technika szwu z zastawką lub bez zastawki, która nie była everting, umieszczana od strony komory do góry przez pierścień i pierścień do szycia(rys. 6). W ten sposób wszczepiono głównie zastawkę. Jednak my i inni (Craver JM, et al., pers. commun.) doświadczyli problemu z tą techniką, w której tkanka pierścienia jest wciągana do otworu przepływu. Może to zmniejszyć efektywny otwór, jak widać w zaworze na Fig. 7. W celu wyeliminowania tego problemu, ostatnio używamy Nie-pledgeted figure-of-eight szew, począwszy od pozycji infraannular (rys. 8). Fig. 9 pokazuje wszystkie szwy na miejscu. Po związaniu, otoczona pierścieniowa tkanka jest ciągnięta zarówno bocznie, jak i wyjątkowo ciasno pod mankietem do szycia. Jest to ułatwione, jeśli „koniec aorty” szwów jest umieszczony na krawędzi pierścienia do szycia, a „koniec komory” jest umieszczony centralnie w pierścieniu do szycia (rys. 10). Technika ta ciągnie pierścieniową tkankę z dala od otworu przepływu, tak, że żadna pierścieniowa tkanka może ingerować lub być wciągnięty do skutecznego otworu przepływu. Ta modyfikacja techniki szycia znacznie poprawiła sytuację i nie można już zobaczyć pierścieniowej tkanki w obszarze otworu, gdy ulotki wszczepionej zastawki są otwarte (rys. 11). Cechy modelu „Top Hat” zastawki aortalnej w połączeniu z naszą techniką szycia sprawiają, że zastawka z wyboru, gdy istnieje rozbieżność między powierzchnią ciała a rozmiarem pierścienia aorty. Można praktycznie zawsze przesuwać w górę o jeden rozmiar zaworu i często przesuwać w górę o dwa rozmiary zaworów. Tak więc możliwy jest bardzo znaczący wzrost efektywnej dyszy przepływowej w porównaniu z tym, co można osiągnąć za pomocą zaworu wewnątrzanałowego.

4

Model „Top Hat” protezy serca CarboMedics®.

Fig. 4

Model „Top Hat” protezy serca CarboMedics®.

Fig. 5

adaptacja pierścienia do szycia modelu „Top Hat” protezy serca CarboMedics® umożliwia jej całkowite umieszczenie nad pierścieniem i efektywny otwór przepływu na całym odcinku odpływu.

Fig. 5

adaptacja pierścienia do szycia modelu „Top Hat” protezy serca CarboMedics® umożliwia jej całkowite umieszczenie nad pierścieniem i efektywny otwór przepływu na całym odcinku odpływu.

Fig. 6

zalecaną techniką szycia jest zastawkowy lub nie-zastawkowy szew materacowy Umieszczony od strony komory do góry przez pierścień i pierścień do szycia.

Fig. 6

zalecaną techniką szycia jest zastawkowy lub nie-zastawkowy szew materacowy Umieszczony od strony komory do góry przez pierścień i pierścień do szycia.

Fig. 7

tkanka pierścienia może być wciągnięta do otworu przepływowego, co zmniejsza jego rozmiar.

Fig. 7

tkanka pierścienia może być wciągnięta do otworu przepływowego, co zmniejsza jego rozmiar.

Fig. 8

8 szwów, rozpoczynających się w pozycji infraannularnej.

Fig. 8

8 szwów, rozpoczynających się w pozycji infraannularnej.

Fig. 9

szwy ciągnące tkankę zarówno bocznie, jak i nadrzędnie.

Fig. 9

szwy ciągnące tkankę zarówno bocznie, jak i nadrzędnie.

Fig. 10

jeden szew jest umieszczony na krawędzi, a drugi jest umieszczony bardziej centralnie.

Fig. 10

jeden szew jest umieszczony na krawędzi, a drugi jest umieszczony bardziej centralnie.

Fig. 11

nie widać tkanki pierścieniowej wchodzącej w efektywny otwór przepływu, gdy ulotka zaworu jest otwarta.

Fig. 11

nie widać tkanki pierścieniowej wchodzącej w efektywny otwór przepływu, gdy ulotka zaworu jest otwarta.

3 Wyniki

całkowity wskaźnik przeżycia dla wszystkich pacjentów w początkowym badaniu ze wszystkimi zastawkami CPHV wynosił 79% po 5 latach (Fig. 12) ze statystycznie istotną liczbą pacjentów do 8 lat. Wskaźniki przeżycia w zależności od miejsca implantacji były na ogół takie same, chociaż przeżywalność w przypadku implantacji podwójnej zastawki była nieco niższa, jak można się było spodziewać (ryc. 13). Dane dotyczące pierwotnej w porównaniu z poprzednią wymianą zaworu były godne uwagi (rys. 14). Rzadko wszczepiamy zastawkę mechaniczną jako wybraną zastawkę reoperacyjną, z wyjątkiem sporadycznych zastawek mitralnych u młodego pacjenta, ponieważ zdecydowana większość pacjentów w naszej populacji z ponownym otwarciem jest starsza i dlatego mają tendencję do otrzymywania zastawek tkankowych przy ponownym otwarciu. Współczynnik przeżywalności nie różnił się od tego, czy zabieg był wznowieniem, czy operacją pierwotną. Wskaźnik przeżycia wynosił prawie 80% po 5 latach w grupie pacjentów pooperacyjnych.

12

procent przeżycia – wszystkie pozycje zaworów.

Fig. 12

procent przeżycia to wszystkie pozycje zastawek.

rys. 13

procent przeżycia w zależności od położenia zastawki.

rys. 13

procent przeżycia w zależności od położenia zastawki.

rys. 14

procent przeżycia jest pierwotny w porównaniu z poprzednią wymianą zastawki.

rys. 14

procent przeżycia jest pierwotny w porównaniu z poprzednią wymianą zastawki.

w przypadku CPHV nie stwierdzono uszkodzenia zastawki strukturalnej w żadnej pozycji (0% Na pacjento-rok). W porównaniu z wskaźnikiem 0,0001–0,4160% na pacjento-rok, jak podano w Grunkemeier Historical Valve Review, który zgromadził dane ze wszystkich dostępnych w tym czasie protetycznych zaworów mechanicznych. To również w porównaniu do 0% Na pacjenta roku, jak odnotowano w nagromadzonej serii ostatnich badań z St. Jude Medical valve (St. Jude Medical, Inc., St. Paul, MN), a do historycznych wyników z zaworem medycznym St. Jude (0,0006% NA pacjent-rok). Wyniki CPHV powinny uspokoić tych, którzy obawiali się, że obracalność zaworu pogorszy długoterminową stabilność strukturalną i trwałość pierścienia węglowego pirolitu. Ponadto włączenie wczesnych niepublikowanych danych Europejskich na temat nowego obrotowego zaworu medycznego St. Jude, który działa inaczej, a nawet ma inne wczesne prognozy trwałości, może negatywnie zmienić ich wyniki. Chociaż chirurdzy w Stanach Zjednoczonych uważnie śledzą tę sytuację i zaczęli ostrożnie przyglądać się obrotowemu St. Jude Medical valve na podstawie doświadczeń europejskich centra, które wolą używać St. Jude Medical valves często wybierają użycie standardu, a nie nowszych modeli obrotowych.

wyniki z CPHV wykazują znaczną poprawę zdolności czynnościowych pacjentów, mierzoną według klasyfikacji New York Heart Association (NYHA), odzwierciedlającą poprawę zarówno aktywności, jak i stanu niewydolności serca (ryc. 15). Zmiana z 88,4% w klasie III lub IV NYHA przedoperacyjnie do klasy i lub II wcześnie utrzymuje się do 7 lat pooperacyjnie. Jeśli chodzi o brak zachorowalności i śmiertelności związanej z zastawkami, dane skumulowane (rys. 16) wykazują, że po 5 latach 74,8% pacjentów jest wolnych od wszystkich przypadków zachorowalności lub śmiertelności związanych z zastawkami. Jest to poprawa w stosunku do danych w serii Grunkemeier i w serii medycznej St. Jude.

15

klasyfikacja New York Heart Association.

Fig. 15

klasyfikacja New York Heart Association.

Fig. 16

procent wolny od zachorowalności i śmiertelności związanej z zastawkami.

Fig. 16

procent wolny od zachorowalności i śmiertelności związanej z zastawkami.

odnotowano 98 zgonów związanych z zastawkami: 12 z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej, 4 z powodu zakrzepicy, 28 z powodu krwotoku związanego z antykoagulacją Kumadyny,15 z powodu zapalenia wsierdzia i 39 nagłych lub nieznanych zgonów (Tabela 1). Wolność od poważnego krwotoku w wieku 5 lat wynosiła 89,5% w wymianie zastawki aortalnej, 94,5% w wymianie zastawki mitralnej i 86.8% W przypadku wymiany podwójnych zastawek, w sumie 91% wolne od poważnych powikłań krwotocznych (rys. 17). Wolność od znaczącego wycieku peryvalvular był również dość wysoki (rys. 18). Wyciek Paravalvular w zaworach mechanicznych bileaflet jest trudny do oceny, szczególnie w echokardiografii powierzchniowej, ponieważ istnieje pewna ilość płukania zwrotnego, którą można bardzo łatwo przecenić w zależności od jakości zarówno technik echo, jak i obserwatora. CPHV ma bardzo przyjazny dla chirurga pierścień do szycia, a nawet stosunkowo mniej doświadczeni chirurdzy mogą znaleźć cphv łatwe do wszczepienia w trudny zwapniony pierścień aorty, zwłaszcza u mniejszych pacjentów.

Tabela 1

śmierć związana z zaworem, 1987-97 (n=1128)

Tabela 1

śmierć związana z zaworem, 1987-97 (n=1128)

Fig. 17

procent wolności od poważnego krwotoku.

Fig. 17

procent wolności od poważnego krwotoku.

Fig. 18

procent wolności od wycieku okołostawowego.

Fig. 18

procent wolności od wycieku okołostawowego.

wolność od ponownego otwarcia przedstawiona jest na Rys. 19. U 37 pacjentów (3,3%) wymagana była ekstrapolacja. Przyczynami były zapalenie wsierdzia u 7 pacjentów (22,6%), wyciek osierdzia u 10 (32,3%), wyciek osierdzia z zapaleniem wsierdzia u 4 (12,9%), powiększenie U 1 (3,2%), pannus ingrowth U 2 (6.5%), zwężenie z powodu wtargnięcia przez tkankę podtwardówkową (prawdopodobnie z powodu błędu technicznego) U 1 (3,2%), a zakrzepica u 6 (19,4%). Awaria zastawki wymagająca ponownego otwarcia jest sporadycznie widoczne u pacjentów, u których nie jest impingement po częściowej lub pełnej resekcji rodzimej tkanki zastawki. Może to być znaczący problem przy próbie zachowania dużej części aparatu mitralnego. Fig. 20 pokazuje uwięzienie części zachowanej tkanki akordowej w zastawce medycznej św. Judy; Aagaard opublikował niedawno artykuł opisujący, w jaki sposób zamyka całą przednią i tylną ulotkę szwami supraannular pledgeted, aby wyeliminować ten problem . Nasza metoda szwów polega na podzieleniu przedniej ulotki i złożeniu jej w dół i poprzecznie, aby utrzymać brzeżne akorde i wsparcie zarówno z przednich, jak i tylnych ulotek. Niezależnie od zastosowanej metody, żaden z elementów pozostawionych w sercu nie powinien być w stanie przedostać się, utrudniać lub powodować dysfunkcji zastawek protetycznych. Problem ten można rozpoznać w śródoperacyjnej echokardiografii przełykowej, a jeśli wystąpi, co jest rzadkie, można go naprawić w tym samym czasie. Chirurg nie chce, aby ten problem został rozpoznany późno i wymaga, aby pacjent został ponownie poddany ostrej operacji po przeniesieniu na oddział intensywnej terapii lub po opuszczeniu szpitala.

19

procent wolności od ponownego otwarcia.

Fig. 19

procent wolności od ponownego otwarcia.

Fig. 20

wyciskanie części wyciętej tkanki akordowej w zastawce medycznej św. Judy.

Fig. 20

wyciskanie części wyciętej tkanki akordowej w zastawce medycznej św. Judy.

CPHV był w 98,9% wolny od występowania zakrzepicy we wszystkich zastawkach po 5 latach (Fig. 21). Podsumowując szczególnie krytyczną kwestię zakrzepicy, 10-letnie doświadczenie z 1128 pacjentami z zastąpieniem zastawki aortalnej lub mitralnej CPHV miało przypadki zakrzepicy-jedną zastawkę aortalną i dziesięć zastawek mitralnych. Występowały one od 10 dni do 6 lat po operacji u dziesięciu kobiet i jednego mężczyzny, z których sześć nie otrzymało odpowiedniego leczenia przeciwzakrzepowego z powodu braku zgodności lub subterapeutycznego działania przeciwzakrzepowego do 2400 pacjento-dni. Trzech pacjentów, u których wystąpiła zakrzepica, osiągnęło terapeutyczny poziom przeciwzakrzepowy, a u dwóch pacjentów status przeciwzakrzepowy był nieznany.

21

procent wolny od zakrzepicy.

Fig. 21

procent wolny od zakrzepicy.

w Stanach Zjednoczonych toczy się wiele dyskusji na temat podatności tej zastawki na zakrzepicę. Jednak nie ma danych, które mówiłyby, że istnieje jakikolwiek nieodłączny problem przy przeglądzie wszystkich sprawozdań. Częstość występowania choroby zakrzepowo-zatorowej była większa, szczególnie w przypadku wymiany podwójnych zastawek (ryc. 22). Było to prawdopodobnie związane z częstością migotania przedsionków u pacjentów z długotrwałą i cięższą chorobą. Jednak 90% wolność od znaczących incydentów zakrzepowo-zatorowych dla wszystkich Cphv do 8 lat jest doskonała. Odpowiednie poziomy przeciwzakrzepowe pozostają poważnym problemem w Stanach Zjednoczonych; albo pacjenci nie przyjmują leku zgodnie z zaleceniami, albo lekarze nie przepisują go prawidłowo lub obserwują pacjentów wystarczająco uważnie. Brak danych dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego U 21 pacjentów (32%), u których wystąpiła zakrzepica lub choroba zakrzepowo-zatorowa. Zakrzepica lub choroba zakrzepowo-zatorowa wystąpiła u 6 pacjentów (9,4%), u których nie rozpoczęto leczenia przeciwzakrzepowego. U 7 (10, 9%) pacjentów stwierdzono słabe przestrzeganie zaleceń lub przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego, a u 18 (28, 1%) udokumentowano poziom subterapeutyczny. Stężenia leków przeciwzakrzepowych były terapeutyczne tylko u 12 pacjentów (18,8%), u których wystąpiła zakrzepica lub choroba zakrzepowo-zatorowa. Z tego względu prawie połowa pacjentów, u których wystąpiła zakrzepica lub choroba zakrzepowo-zatorowa, była w niewystarczającym stopniu leczona przeciwzakrzepowo. Tabela 2Table 3 porównanie zlinearyzowanych wskaźników zakrzepicy i zakrzepowo-zatorowej CPHV, danych Grunkemeiera i zastawki medycznej St.Jude. Jeśli pacjenci są skutecznie przeciwzakrzepowe i odpowiednio pod opieką lekarzy i stosować się do szczegółowego schematu leków, CPHV działa dobrze, a pacjenci nie doświadczają powikłań związanych z zakrzepicą na poziomie innym niż konkurencyjne mechaniczne Zawory protetyczne.

22

procent wolny od choroby zakrzepowo-zatorowej.

Fig. 22

procent wolny od choroby zakrzepowo-zatorowej.

Tabela 2

Thrombosis-linearized rate comparison (procent na pacjenta roku)

Tabela 2

Thrombosis-linearized rate comparison (procent na pacjenta roku)

Tabela 3

choroba zakrzepowo – zatorowa-porównanie wskaźników liniowości (procent na pacjento-rok)

Tabela 3

choroba zakrzepowo – zatorowa-porównanie wskaźników liniowości (procent na pacjento-rok)

4 Podsumowanie

te dane pokazują, że CPHV ma doskonałą trwałość zarówno w pozycji aorty, jak i mitralnej. Nie zostały naruszone przez zalety jego obracalności, dzięki czemu zawór ten jest zaworem z wyboru przez ostatnią dekadę (rys. 23). 10-letnie badanie wykazało doskonałe wyniki: średnia obserwacja wynosiła 4,5 roku, przy bardzo niskim wskaźniku zachorowalności i śmiertelności oraz braku częstości występowania niewydolności strukturalnej. CPHV jest sprawdzoną bezpieczną zastawką, która w badaniu była obracana in situ u ponad 20% pacjentów. Z ogólnoświatowym rekordem implantacji 220 000 zastawek w wielu krajach, dane te wskazują, że jest to bardzo dobra proteza zastawki serca z doskonałymi wynikami po 10 latach poimplantacji.

23

zawór z wyboru przez ostatnią dekadę.

Fig. 23

zawór z wyboru przez ostatnią dekadę.

dyskusja na temat konferencji

publiczność: co z hemolizą po implantacji zastawki?

Dr J. Craver: praktycznie nie ma przypadków znaczącej hemolizy z zastawką CPHV.

czy istnieje wzrost zakrzepicy zastawki, gdy zawór mechaniczny znajduje się w pozycji trójdzielnej?

Dr J. Craver: tak sądzę. Bardzo niewiele zastawek trójdzielnych jest wszczepianych, a po wymianie zastawki trójdzielnej trzymamy naszych pacjentów w szpitalu, dopóki poziom antykoagulacji nie będzie wyraźnie w zasięgu. Myślę, że do tej pory mieliśmy szczęście, że nie mieliśmy problemu. Myślę, że po wymianie zastawki trójdzielnej wystąpi większa częstość występowania zakrzepicy zastawek protetycznych z powodu powolnego przepływu po żylnej stronie serca.

Dr M. Guida( Valencia, Wenezuela): jakie były Twoje doświadczenia w pozycji aorty bez antykoagulacji?

Dr J. Craver: u dorosłych nie mieliśmy żadnych zaworów mechanicznych, których nie mieliśmy. Było kilka dzieci, którym podawano samą aspirynę, ale musiałbym to odłożyć na kogoś z szerszym doświadczeniem. Jeśli nie przeciwzakrzepowe tych zastawek i nie krzepną, masz po prostu szczęście. Nasze byłyby przeciwzakrzepowe warfaryną, jeśli to możliwe, i heparyną podskórną, jeśli nie.

Dr M. Benedetti (Piza, Włochy): Czy można zastosować antykoagulację u pacjenta, który doświadczył krwotoku mózgowego?

Dr J. Craver: tętniak w przeszłości czy obecnie?

Dr M. Bendetti: ten, który doświadczył krwotoku mózgowego podczas terapii przeciwzakrzepowej.

Dr J. Craver: jako komplikacja?

Dr M. Bendetti: tak, jako komplikacja.

Dr J. Craver: to zależy od stanu poziomu antykoagulacji w tym czasie. Jeśli doświadczył krwotoku śródmózgowego na poziomie terapeutycznym z zastawką aortalną, prawdopodobnie obniżyłbym go do niższego poziomu i podałbym mu aspirynę, a także mniejszą dawkę warfaryny. Gdyby był na nienormalnie wysokim poziomie, przywróciłbym go do bardziej zwyczajowego poziomu i przywrócił krzepliwość po ustąpieniu powikłań krwotocznych.

Dr G. Tolis (Ateny, Grecja): jak ustawić zastawki w pozycji aorty i mitralnej?

Dr J. Craver: Preferujemy ustawienie zastawek mitralnych w pozycji antyanatomowej, gdzie obie zastawki podlegają jednakowemu ciśnieniu otwarcia. Jeśli pacjent zorientuje je w pozycji anatomicznej, tylna ulotka może się otworzyć, ale przednia ulotka może nie otworzyć się w pełni, co zwiększa częstość występowania zakrzepicy spowodowanej stagnacją wokół przedniej ulotki. W pozycji aorty, z zaworem bileafletowym nie ma to większego znaczenia. Należy ustawić go tak, aby ruch ulotki zaworu był wolny od impedancji.

Dr H. H. Kure( Aarhus, Dania): co byś zrobił z zaworem zakrzepowym? Spróbujesz usunąć zakrzepicę z zastawki, czy natychmiast wymienisz zastawkę?

Dr J. Craver: chirurdzy, którzy mają szczęście operować pacjentów, którzy wciąż żyją z zakrzepłą zastawką, powinni prawdopodobnie wymienić zastawkę. Prawdopodobieństwo oczyszczenia zaworu w aktualnej pozycji, co doprowadziło do zakrzepicy i całkowitego jej usunięcia jest ryzykowne. Opowiadalibyśmy się za usunięciem zastawki i uruchomieniem od nowa, i prawdopodobnie bylibyśmy bardziej ostrożni z protokołem przeciwzakrzepowym.

: Czy zgadzasz się, że powstawanie pannusa nie jest związane z typem zastawki? Myślę, że to technika chirurgiczna czy coś innego.

Dr J. Craver: myślę, że masz rację. Pannus jest bardziej problemem z późną awarią zastawki, gdzie pannus miał czas na wzrost. Wszyscy operowaliśmy pacjentów 20 lat po wymianie zastawki i widzieliśmy pannusa praktycznie zamykającego zastawkę. Jestem trochę zaniepokojony zaworem „top hat” w odniesieniu do pannusa, ponieważ znajduje się nad pierścieniem. Ale do tej pory na corocznych echokardiogramach obserwacyjnych nie widzieliśmy żadnego naruszenia ani zmniejszenia średnicy przewodu odpływowego, co sugeruje wolność od pannusa w tym momencie. Mam więc nadzieję, że prędkość przepływu w pozycji aorty uchroni pannusa przed problemem z zaworem „top hat”. W pozycji mitralnej, w której zastawka znajduje się solidnie w pierścieniu, Odciągając tkankę z powrotem, zachowując ulotki, przesunie potencjał pannusa dalej.

1

przedstawione na szóstym Międzynarodowym Sympozjum klinicznym Sulzer Carbomedics, Kopenhaga, Dania, 27 września 1997 r.

1

Grunkemeier
GL

,

Starr
A

,

Rahimtoola
SH

.

działanie protezy zastawki serca: długotrwała obserwacja

,

problemy z Currem Cardiol

,

1992

, vol.

17

(str.

331

406

)

2

Kratz
JM

,

Crawford
FA

,

Sade
RM

,

Crumbley
AJ

,

Stroud
MR

.

proteza św. Judy do wymiany zastawki aortalnej i mitralnej: dziesięcioletnie doświadczenie

,

Ann Thorac Surg

,

1993

, vol.

56

(str.

462

468

)

3

Fernandez
J

,

Laub
GW

,

Adkins
MS

,

Anderson
WA

,

Chen
C

,

Bailey
BM

,

Nealon
LM

,

McGrath
LB

.

wczesne i późne zdarzenia fazowe po wymianie zastawki na St. Proteza medyczna Jude u 1200 pacjentów

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1994

, vol.

107

(str.

394

407

)

4

Horstkotte
D

,

Schulte
H

,

Bircks
W

,

Strauer
B

.

nieoczekiwane wyniki dotyczące powikłań zakrzepowo-zatorowych i przeciwzakrzepowych po pełnej 10-letniej obserwacji pacjentów z St. Jude protezy Medyczne

,

J zastawka serca Dis

,

1993

, vol.

2

(str.

291

301

)

5

Ibrahim
M

,

O ’ Kane
H

,

Cleland
J

,

Gladstone
D

,

Sarsam
M

,

Patterson
C

.

St. Jude proteza medyczna

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1994

, vol.

108

(str.

221

230

)

6

Khan
S

,

Chaux
A

,

Matloff
J

,

Blanche
C

,

De Robertis
M

,

Kass
R

,

Tsai
TP

,

Trento
A

,

Nessim
S

,

Szary
R

,

Czer
L

.

St. Jude medical valve experience with 1000 cases

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1994

, vol.

108

(str.

1010

1020

)

7

Baudet
EM

,

Puel
V

,

McBride
JT

,

Grimaud
JP

,

Roques
F

,

Clerc
F

,

Roques
X

,

Laborde
N

.

długoterminowe wyniki wymiany zaworu na St. Jude Medical proteza

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1995

, vol.

109

(str.

858

870

)

8

Nakano
K

,

Koyanagi
H

,

Hashimoto
A

,

Kitamura
M

,

Endo
M

,

Nagashima
M

,

Tokunaga
H

.

dwunastoletnie doświadczenie z St. Jude Medical proteza zastawki

,

Ann Thorac Surg

,

1994

, vol.

57

(str.

697

703

)

9

Скудии Торджетта
D

,

Эссоп
PANIE

,

Вайзенбо
T

,

Скуларигис
J

,

Эссоп
ART

,

Głupek
A

,

Бедеси
Z

,

Стриго
W

,

Сарели
R

.

częstość powikłań związanych z zastawkami protetycznymi przy bardzo niskim poziomie antykoagulacji warfaryny w połączeniu z dipirydamolem po wymianie zastawki przy użyciu protez medycznych St. Jude

,

Am J Cardiol

,

1994

, vol.

74

(str.

1137

1141

)

10

Jegaden
O

,

Eker
A

,

Delahaye
F

,

Montagna
P

,

Osette
J

,

Durand de Gevigney
G

,

Mikaeloff
PH

.

ryzyko zakrzepowo-zatorowe i późne przeżycie po wymianie zastawki mitralnej na leczenie St. Jude Medical valve

,

Ann Thorac Surg

,

1994

, vol.

58

(str.

1721

1728

)

11

Smith
JA

,

Westlake
GW

,

Mullerworth
MH

,

Skillington
PD

,

Tatoulis
J

.

doskonałe długoterminowe wyniki wymiany zastawki serca za pomocą St. Jude Medical proteza zastawki

,

,

1993

, vol.

88

(str.

49

54

)

12

Izomura
T

,

Hisatomi
K

,

Hirano
A

,

Kosuga
K

,

Ohishi
K

.

proteza medyczna św. Judy w pozycji mitralnej

,

Eur J Cardio-thorac Surg

,

1994

, vol.

8

(str.

11

14

)

13

Aagaard
J

,

Andersen
UL

,

Lerbjerg
G

,

Andersen
LI

,

Thomsen
KK

.

wymiana zastawki mitralnej z całkowitym zachowaniem zastawki natywnej i aparatu podtwardówkowego

,

J

,

1997

, vol.

6

(str.

274

278

)

Elsevier Science B. V.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.