niska Adrenomedulina i Endotelina-1 przewidują odpowiedź Kardioinhibicyjną podczas odruchu Wazowagalnego u osób dorosłych w wieku powyżej 40 lat

omdlenie odruchowe wazowagalne (VVS) jest częstą przyczyną omdlenia, które można zidentyfikować na podstawie badania nachylenia.1 stwierdzono, że dwukomorowa stymulacja serca zmniejsza nawrót omdleń u pacjentów w wieku ≥40 lat z kardioinhibicyjnymi typami VV z asystolą.2,3 w sup-2 (Syncope Unit Project 2), algorytmie selekcji, opartym na asystoli podczas masażu zatok szyjnych, badaniu przechyłu, czy rejestracji w pętli wszczepialnej, skutecznie wyselekcjonowano pacjentów, którzy skorzystali z stymulacji.3

postawiliśmy hipotezę, że istnieją różnice w profilu neuroendokrynnym między pacjentami w wieku ≥40 lat z omdleniem kardioinhibicyjnym i noncardioinhibicyjnym i, jeśli zostaną wykryte, odegrają rolę w identyfikacji pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z stymulacji. Naszym celem było zatem powiązanie charakterystyki pacjenta i spoczynkowego poziomu 4 biomarkerów neuroendokrynnych w osoczu z różnymi formami VVS.

objęliśmy kolejnych pacjentów ≥40 lat z niewyjaśnionym omdleniem, skierowanych do badania przechyłu głowy (Hut). Wykluczono pacjentów z zespołem zatok szyjnych, niedociśnieniem ortostatycznym lub zespołem tachykardii posturalnej. Łącznie włączono 159 pacjentów w wieku od 40 do 89 lat i dostarczono im próbki krwi leżącej na plecach, a następnie pochylonej zgodnie z włoskim protokołem.4 pacjentów zaklasyfikowano jako ujemne HUT, kardioinhibicyjne, nieasystoliczne kardioinhibicyjne i asystoliczne VVS zgodnie z klasyfikacją VASIS (Vasovagal omdlenia badaczy).5 uwzględniliśmy również losową próbę 5416 osób w średnim wieku (69,4±6,2 lat) z kohorty populacyjnej MPP (Malmö Preventive Project). Analizowano cztery krążące fragmenty proneuropeptydów: CT-proAVP (C-końcowy fragment Pro-argininy-wazopresyny), ct-proET-1 (C-końcowy endoteliny-1), MR-proADM (mid-regionalny fragment peptydu Pro-adrenomedullinowego) I MR-proANP (mid-regionalny fragment Pro-atrialnego peptydu natriuretycznego). Charakterystyka pacjentów i biomarkery neuroendokrynne były następnie związane z wynikami HUT (szczegółowe statystyki w metodach w suplemencie danych).

spośród 159 pacjentów, 110 miało VVS (80 noncardioinhibicyjne, 11 nieasystoliczne kardioinhibicyjne i 19 asystoliczne kardioinhibicyjne VVS), A 49 miało ujemny HUT. Pacjenci z asystolicznymi VV byli młodsi (55±14 lat) w porównaniu z ujemnymi wartościami HUT (67±14; P=0, 002), VV niehamowalnymi (65±12; P=0, 010) i pacjenci z MPP (69±6; p<0, 001). Wśród 159 pacjentów, niższe Mr-proADM przewidywały asystoliczne VVS (stosunek szans skorygowany o wiek i płeć na 1 SD, 2,40; 95% CI, 1,22–4,71; P=0,011; rysunek). Ponadto, niższy CT-proET-1 (iloraz szans na 1 SD, 1, 66; 95% CI, 1, 02–2, 71; P=0.041) był związany z asystolic VVS. Poziomy MR-proADM (P<0,001) i ct-proET-1 (P=0,002) były niższe u pacjentów z asystolicznymi VVS w porównaniu z pacjentami z MPP, podczas gdy poziomy nie różniły się między ujemnym HUT i MPP (odpowiednio P=0,67 i P=0,46). Nie stwierdzono związku między wynikami HUT a poziomami ct-proAVP lub MR-proANP.

tak.

Stężenia Mr-proADM w krążeniu (śródregionalny fragment peptydu pro-adrenomedullinowego; pm/L) zgodnie z diagnozą tilt-test. Należy pamiętać, że przez projekt odstające nie są wyświetlane. MPP wskazuje na projekt prewencyjny; NoDx, brak diagnozy; non-CI, noncardioinhibitor; VASIS, omdlenie wazowagalne; i VVS, omdlenie wazowagalne.

jeśli wiek, poziomy MR-proADM i ct-proET-1 zostały połączone w modelu regresji logistycznej, pacjenci w wieku <65 lat (mediana) Z MR-proADM <0, 46 pm/L i CT-proET-1 <47, 7 pm/L (pierwsze kwartyle) mieli stosunek szans 10, 0 (n=21; 95% CI, 2, 5–38, 9; P=0, 001) Dla asystolicznych VVS w porównaniu z u starszych pacjentów z wyższymi poziomami tych markerów (N=136; tabela i w uzupełnieniu danych; Rys. I – III w dodatku do danych).

pomimo wydania 3 wskazującego, że pacjenci z dodatnim plandeką zamiast pacjentów z dodatnim plandeką, jak analizowano tutaj, robią lepiej, uważamy, że nasze badanie jest uzasadnione i zachęcane przez wyniki SUP-2,3 pokazujące, że starsi pacjenci z dodatnim plandeką mogą rzeczywiście czerpać korzyści z stymulacji. Dlatego ważne jest zbadanie neuroendokrynnych różnic między typami odruchów, aby poprawić nasze zrozumienie VVS i, być może, ujawnić środki korzystnego wpływu na odruch. Intrygujący jest trend liniowy, rozpoczynający się od małych stężeń adrenomedulliny w osoczu w asystolicznym odruchu wazowagalnym, poprzez wyższe wartości w odruchu niehamownym sercowo-naczyniowym i najwyższe poziomy u pacjentów z ujemnym przechyłem i osób z ogólnej populacji (rysunek). Wyniki były podobne dla endoteliny-1. Podczas gdy interpretacja tych ustaleń jest spekulacyjna na tym etapie, proponujemy, że niski poziom adrenomedullin może wskazywać na niższe nawykowe poziomy endogennych leków rozszerzających naczynia i przesunięcie w odruchu wazowagalnym sprzyjającym kardioinhibicji, ponieważ pacjent jest w stanie dłużej przeciwdziałać tendencji hipotensyjnej. Analogicznie, niski poziom endoteliny-1 zwykle zwiększa się w niedociśnieniu ortostatycznym, może wskazywać na stosunkowo dobrą tolerancję ortostatyczną i przesunięcie mechanizmu odruchowego w kierunku dominacji przywspółczulnej.

rozpoznajemy kilka ograniczeń badawczych. Nasze wyniki pochodzą z trzeciego ośrodka omdlenia i mogą nie dotyczyć szerszej populacji pacjentów. Ponadto nasza metryka wymaga walidacji. Nasz wybór klasyfikacji VASIS, 5, będąc jeszcze w użyciu klinicznym, mógł mieć negatywny wpływ na sposób późniejszej analizy pacjentów. Jednak VASIS 2B, asystolia na pochyleniu, ma wysoką dodatnią prognozę nawracającej asystoli zapewniającą możliwość rozważenia stymulacji.2,3 odsetek VASIS 2B wśród VVS różni się w zależności od wzorca skierowania, ale jest (jak tutaj) ogólnie niski. Mierzyliśmy neuropeptydy tylko w pozycji leżącej. W chwili obecnej nie posiadamy informacji o powtarzalności tych pomiarów.

podsumowując, wykazujemy, że pacjenci z asystolicznym omdleniem wazowagalnym są młodsi i mają niższe poziomy adrenomedulliny i endoteliny-1 w pozycji leżącej w porównaniu z pacjentami z innymi postaciami omdlenia wazowagalnego, ujemnym nachyleniem i osobami z ogólnej populacji. Sugerujemy, aby te markery, z których te ostatnie są łatwo dostępne za pomocą komercyjnych zestawów testowych, mogły być uwzględnione podczas oceny omdlenia w celu selekcji pacjentów, którzy mogą korzystać z terapii stymulującej.

podziękowania

Dziękujemy Philippe Burri, Amna Ali, Elisabeth Andersson, Lejla Halilovic, Hajer Kachroudi i Shakila Modaber za wsparcie podczas tego badania.

źródła finansowania

badanie to było wspierane przez granty Europejskiej Rady ds. badań naukowych (StG 282225), Szwedzkiej Rady ds. badań medycznych, Szwedzkiej Fundacji Serca i płuc, Wydziału Medycznego Uniwersytetu w Lund, Alf-funds, Szpitala Uniwersyteckiego w Malmö, Fundacji Crafoord, Fundacji Badań Ernholda Lundströma, regionu Skåne oraz Fundacji Huldy i Conrada Mossfeltów.

ujawnienia

Dr Fedorowski i Melander są wymieniani jako koinventorzy w zgłoszeniu patentowym biomarkerów do diagnostyki, rokowania, oceny i stratyfikacji terapii omdlenia (PCT/EP2013/001081) do stosowania BRAHMS CT-proAVP (C-terminal pro-arginina-wazopresyna), ct-proET-1 (C-terminal endotelina-1), MR-proADM (Mid-regional fragment pro-arginina-wazopresyna), Adrenomedullin Peptide); i Mr-Proanp (Mid-Regional fragment Pro-atrial natriuretic Peptide) do diagnostyki omdleń. R. Sutton jest konsultantem firmy Medtronic Inc, członkiem Abbott Speakers ’ Bureau i akcjonariuszem Boston Scientific Inc, Edwards Lifesciences, Shire PLC, AstraZeneca PLC i Roche SA. Pozostali autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów.

Przypisy

*Dr Hamrefors i Nilsson w równym stopniu przyczynili się do tych prac.

†Dr Sutton i Fedorowski dzielili się starszym współwłaścicielem.

uzupełnienie danych jest dostępne pod adresem http://circep.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCEP.117.005585/-/DC1.

korespondencja do: Viktor Hamrefors, MD, PhD, Clinical Research Centre, Lund University Jan Waldenströms Gata 35, Building 91, Floor 12 SE-205 02 Malmö, Szwecja. E-mail:

  • 1. Kenny RA, Ingram a, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: a useful test for investigation unexplained omdlenia.Lancet. 1986; 1:1352–1355.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Brignole m, Menozzi C, Moya a, Andresen D, Blanc JJ, Krahn AD, Wieling w, Beiras X, Deharo JC, Russo V, Tomaino m, Sutton R; International Study on omdlenia o niepewnej etiologii 3 (ISSUE-3). Leczenie rozrusznikiem serca u pacjentów z omdleniami neurologicznymi i udokumentowaną asystolą: trzecie międzynarodowe badanie dotyczące omdleń o niepewnej etiologii (wydanie 3): badanie randomizowane.Krążenie. 2012; 125:2566–2571. doi: 10.1161 / circulation.111.082313.LinkGoogle Scholar
  • 3. Brignole m, Arabia F, Ammirati F, Tomaino M, Quartieri F, Rafanelli m, Del Rosso a, Rita Vecchi M, Russo V, Gaggioli G; Standaryzowany algorytm stymulacji serca u starszych pacjentów dotkniętych ciężką, nieprzewidywalną omdleniem odruchowym: 3-letnie spostrzeżenia z badania Syncope Unit Project 2 (SUP 2).Europace. 2016; 18:1427–1433. doi: 10.1093/europace / euv343.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4. Bartoletti a, Alboni P, Ammirati F, Brignole m, Del Rosso a, Foglia Manzillo G, Menozzi C, Raviele a, Sutton R. „the Italian Protocol”: a simplified head-up tilt testing potentiated with oral nitrogliceryn to assess patients with unexplained omdlenia.Europace. 2000; 2:339–342. doi: 10.1053 / eupc.2000.0125.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5. Brignole m, Menozzi C, Del Rosso a, Costa S, Gaggioli G, Bottoni N, Bartoli P, Sutton R. New classification of hemodynamics of vasovagal omcope: beyond the VASIS classification. Analiza fazy przedsynchronicznej testu przechyłu Bez i z nitrogliceryną. Omdlenie Wazowagalne Międzynarodowe Badanie.Europace. 2000; 2:66–76.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.