AMA Journal of Ethics

poucas frases na língua inglesa são tão prontamente reconhecidas como a reflexão de Hamlet sobre a existência: “ser, ou não ser: essa é a questão … morrer, dormir- / não mais-e por um sono dizer que terminamos / o sofrimento e os milhares de choques naturais / que a carne é herdeira. Soliloquy, muitas vezes Citado por Shakespeare, deve sua intemporalidade, em parte, a um questionamento do valor da existência em face da calamidade pessoal. Hamlet levanta questões perenes e universais sobre vida, morte e qualidade de vida. No domínio da medicina, estas questões têm implicações pessoais e profissionais. Os muitos avanços do campo médico ao longo das últimas décadas tornaram possível melhorar a duração e a qualidade de vida e, como resultado, a medicina pode mitigar o sofrimento e a perplexidade em tempos de crise. O campo emocionante da cardiologia fornece um exemplo primordial da promessa e do perigo da tecnologia médica. Para isso, passamos a angiogramas coronários e a complexidades do cateterismo cardíaco.Um angiograma coronário (também chamado catherização cardíaca ou simplesmente cateterismo) é um procedimento de diagnóstico por imagem. A artéria de um paciente-geralmente a artéria femoral-é canulada e uma bainha é colocada no local de entrada. Em seguida, os cateteres de diagnóstico são colocados sobre um fio guia para o óstio das principais artérias coronárias. Utilizando fluoroscopia, corante de contraste é então administrado através dos cateteres, e as artérias coronárias epicárdicas são visualizadas. Normalmente, uma vez que as imagens são obtidas, um dos três cenários ocorre: (1) não existem grandes bloqueios para explicar os sintomas do paciente ou condição, e a conclusão do procedimento; (2) existem alguns bloqueios que são passíveis de revascularização mecânica com angioplastia com balão ou stent; ou (3) existem muitos bloqueios, ou bloqueios, que são essenciais (por exemplo, guarda principal doença de três vasos de doença em um paciente diabético) e o paciente que mais se beneficiam da cirurgia de coronária.

indicações para angiografia coronária

em geral, as indicações para angiografia coronária incluem angina, insuficiência cardíaca, enfarte do miocárdio e a necessidade de delinear a anatomia coronária para prognóstico. O tratamento de obstruções coronárias pode envolver três modalidades diferentes, com diferentes graus de invasão: (1) tratamento clínico com medicamentos, tais como a aspirina, beta-bloqueadores, estatinas, inibidores da eca, e os nitratos, (2) a intervenção coronária percutânea (PCI) com stents ou balões, e (3) revascularização cirúrgica com coronária. A terapia médica pode ser usada sozinha, ou em combinação com PCI ou bypass cirúrgico.

em doentes com angina (dor no peito com biomarcadores cardíacos negativos), as endopróteses não oferecem maior benefício de mortalidade ou redução do risco futuro de ataque cardíaco do que a terapêutica médica . Neste cenário, as endopróteses fazem a mesma coisa que a terapia médica: aliviar os sintomas. Uma meta-análise de vários estudos comparando a angioplastia com a medicina, no entanto, sugere que a angioplastia pode ser melhor em melhorar os sintomas quando comparados com medicamentos isolados .

no contexto de um enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST, existem geralmente duas abordagens: (1) abordagem invasiva precoce—isto é, realização de um angiograma coronário dentro de 48 horas—ou (2) uma abordagem conservadora que envolve o tratamento do doente com tratamento médico.Alguns estudos, como o TIMI 3B e os julgamentos vencidos, favorecem a abordagem conservadora com a terapia médica . Ensaios mais recentes, no entanto, como o FRISC II, táticas-TIMI 18, RITA III, e ISAR-COOL, demonstraram os benefícios de uma abordagem invasiva . Para auxiliar os médicos na tomada de decisão fundamentada na medicina baseada em evidências, o American College of Cardiology e American Heart Association lançou diretrizes que suporte a realização de uma angiografia coronária em pacientes que têm um infarto agudo do miocárdio, alterações ECG sugerindo isquemia (novo ST depressão), continuando sintomas de contínua dor no peito, insuficiência cardíaca, ou evidência de hemodinâmica ou instabilidade elétrica (e.g. taquiarritmias ventriculares) .Por último, existe o doente com enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST, uma situação potencialmente ameaçadora de vida na qual uma artéria coronária está completamente obstruída. O actual padrão de cuidados é abrir a artéria o mais rapidamente possível, quer utilizando medicamentos com fibrinolíticos ou com revascularização mecânica fornecida por angiografia coronária. Vários estudos demonstraram um benefício de mortalidade com a utilização de reperfusão mecânica nesta forma particular de enfarte do miocárdio .

riscos de angiografia coronária

como tecnologicamente deslumbrante como angiogramas coronários pode ser, é crucial reconhecer os riscos inerentes ao procedimento. Estes riscos incluem, mas não se limitam a, dor e desconforto, hemorragia, infecção, arritmias potencialmente fatais, insuficiência renal, perfuração ou dissecação de um vaso ou do próprio coração, acidente vascular cerebral, ataque cardíaco e morte. Dada a natureza grave das complicações potenciais, deve-se ponderar cuidadosamente estes riscos contra o benefício potencial de um angiograma coronário para cada paciente em particular. Para alguns, o benefício potencial do alívio da angina ou da restauração mecânica do fluxo sanguíneo no contexto de um grande ataque cardíaco supera os riscos. Em outros pacientes, condições graves subjacentes, tais como doença renal crônica, tumores cerebrais, ou malignidade podem aumentar significativamente os riscos do procedimento. Além disso, a colocação de endopróteses requer terapêutica antiplaquetária dupla com aspirina e uma tienopiridina, e este requisito deve ser tido em conta no processo de tomada de decisão para pacientes que podem não ser capazes de tomar anticoagulantes devido a condições subjacentes.Assim, a decisão de levar um paciente para o laboratório de cateterismo pode ser confusa. Para aumentar a complexidade, é preciso reconhecer que os estilos de prática variam de conservadores para mais agressivos entre cardiologistas, instituições e regiões em todos os Estados Unidos. Além disso, a magnitude da decisão pode assustar e sobrecarregar o paciente e sua família. Por conseguinte, defendo dois princípios: a comunicação e a educação. Os doentes devem compreender plenamente os potenciais benefícios que podem obter do procedimento e devem também ser informados do risco de um acontecimento adverso. Os médicos devem esclarecer as expectativas sobre o que o procedimento vai realizar.Não é exagero dizer que os médicos devem, como Hamlet, contemplar a qualidade da existência, bem como a própria existência, para cada paciente. Eles devem, então, individualizar a decisão de “cath, ou não cath” para cada paciente, avaliar os benefícios potenciais da angiografia coronária contra os riscos para o paciente, e comunicar esses fatores para o paciente e para o resto da equipe médica e equipe de apoio. Quando usado apropriadamente, a angiografia coronária tem o poder de ser uma ferramenta potente de diagnóstico e terapia.

  • prática/eficácia comprovada
  1. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Terapia médica óptima com ou sem ICP para doença coronária estável. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-1506.
  2. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, et al. Tratamento médico de angioplastia coronária transluminal percutânea para doença coronária não aguda: meta-análise de ensaios clínicos controlados aleatórios. BMJ. 2000;321(7253):73-77.
  3. efeitos do activador do plasminogénio tecidular e uma comparação de estratégias invasivas e conservadoras precoces na angina instável e enfarte do miocárdio sem onda Q. Resultados do ensaio TIMI IIIB. Trombólise em isquemia do miocárdio. Circulacao. 1994; 89(4):1545-1556.

  4. Boden W, O’Rourke R, Crawford M, et al. Resultados em doentes com enfarte agudo do miocárdio sem onda Q atribuído aleatoriamente a uma estratégia invasiva em comparação com uma estratégia de gestão conservadora. N Engl J Med. 1998;338(25):1785-1792.
  5. investigadores FRISC II. Invasivo em comparação com o tratamento não invasivo em doença arterial coronária instável: estudo prospectivo multicêntrico aleatorizado FRISC II. Lanceta. 1999; 354(9180):708-715.

  6. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparação de estratégias invasivas e conservadoras precoces em doentes com síndromes coronárias instáveis tratados com o tirofibano inibidor da glicoproteína IIb/IIIa. N Engl J Med. 2001;344(25):1879-1887. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al. Ensaio de intervenção aleatória de investigadores da angina instável (RITA). Tratamento interventivo versus conservador para doentes com angina instável ou enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST: ensaio aleatorizado da British Heart Foundation RITA 3. Ensaio aleatório de intervenção de angina instável. Lanceta. 2002;360(9335):743-751.
  7. Neumann F-J, Kastrati a, Pogatsa-Murray G, et al. Avaliação do pré-tratamento Antitrombótico prolongado (estratégia de”arrefecimento”) antes da intervenção em doentes com síndromes coronárias instáveis. JAMA. 2003;290(12):1593-1599.
  8. Murphy J, ed. Cardiologia Clínica Mayo. 3rd ed. Rochester, MN:Mayo Clinic Scientific Press; 2007: 781-793.

  9. os investigadores SUBESTUDISTAS GUSTO-IIb. Um ensaio clínico que comparou a angioplastia coronária primária com o activador do plasminogénio tecidular para enfarte agudo do miocárdio. N Engl J Med. 1997; 336(23):1621-1628.

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado.