Cefalgia cardíaca: uma condição subdiagnosticada? / Revista Española de Cardiología

Received February 4, 2005. Aceite para publicação em 13 de Maio de 2005.

INTRODUÇÃO

Cardíaca cephalgia foi definida como uma entidade separada em 1997.1 Os autores do estudo, relatados 2 casos pessoais e revistos de cinco publicado anteriormente estudos de caso de pacientes que procuram o médico para dor de cabeça como uma manifestação de isquemia miocárdica, e propôs o termo cardíaca cephalgia. Todos os 7 doentes apresentaram isquemia do miocárdio e dores de cabeça no exercício físico, que desapareceram com tratamento médico ou revascularização para doença cardíaca isquémica. A Sociedade Internacional da dor de cabeça incluiu recentemente a “cefalalgia cardíaca” como uma entidade específica em sua classificação internacional de cefaleias desorders2 e os critérios de diagnóstico propostos (tabela).

Nosso objetivo é chamar a atenção em nossa definição para esta nova entidade, apresentando os 2 primeiros casos de cardíacas cephalgia descrito em espanhol.

estudos de caso

paciente 1

uma mulher de 74 anos foi admitida no departamento de Neurologia do nosso hospital por dores de cabeça incapacitantes de 15 dias de evolução. O doente teve história de acidente vascular cerebral isquémico em 1985 (sem sequelas), obesidade e terapêutica antidiabética oral, mas sem enxaquecas. Três meses antes, ela tinha apresentado um episódio sincopal de 1 minuto de duração, de origem desconhecida. Desde então ela teve um estilo de vida sedentário, restrito a sua casa. O paciente foi admitido para dores de cabeça pulsantes que duram de alguns minutos a várias horas, ocorrendo de 1 a 4 vezes ao dia, localizados em ambos os templos e acompanhados de náuseas. O estudo analítico de rotina, raio-X torácico, eletrocardiograma e tomografia computadorizada craniana foram normais; no entanto, os episódios não cessaram com paracetamol ou cetorolac. No terceiro dia, enquanto estava na cama, o paciente relatou um novo episódio de dor de cabeça incapacitante acompanhado de náuseas, suores, e uma leve sensação de opressão no peito médio. O ECG mostrou depressão do segmento ST anterior (figura). Tanto a dor de cabeça como as anomalias electrocardiográficas diminuíram rapidamente com nitratos sublinguais. Depois, creatina quinase e troponina I níveis, que estava normal no momento da admissão, levantou-se a 194 e 0,25 (valores normais, 190 e

a Figura. Vista detalhada do electrocardiograma para o primeiro caso durante um episódio de dor de cabeça no qual foi observada depressão do segmento ST em V2 A V4. Esta descida desapareceu após a administração sublingual de nitritos.

doente 2

uma mulher de 64 anos com história de hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia e doença cardíaca isquémica (ima anterior), mas sem enxaquecas, que estava sob insulina, aspirina, enalapril, furosemida e sinvastatina, foi observada para dores de cabeça diárias sobre o esforço físico ou que interrompeu o sono nocturno. As dores de cabeça foram graves, opressivas, geralmente unilaterais e ocasionalmente irradiando para a mandíbula, com uma duração típica de 1 hora; no entanto, não houve dor no peito, dispneia, sudação, ou desconforto abdominal. Os exames, testes laboratoriais e neuroimagens estavam normais. A paciente tinha observado espontaneamente que os nitritos, que ela estava usando para ataques de angina, causariam as dores de cabeça para melhorar em poucos minutos. Ela morreu subitamente 6 meses após o início de seus episódios de dor de cabeça. Os níveis das enzimas cardíacas nunca foram determinados e não foram efectuados electrocardiogramas durante os episódios de cefaleias.

discussão

os 2 doentes descritos satisfizeram os critérios de diagnóstico para cefaleias cardíacas, uma vez que ambos apresentaram episódios concomitantes de isquemia do miocárdio e cefaleias graves acompanhados de náuseas que diminuíram após a administração de nitratos.1, 2 esta entidade deve ser suspeita no caso de qualquer cefaleia de novo iniciada após os 50 anos de idade em doentes com factores de risco vascular, em particular doença cardíaca isquémica. A resposta aos nitratos confirma o diagnóstico. Como observado em nossos pacientes, a dor de cabeça nem sempre ocorre ao mesmo tempo que a dor torácica típica de isquemia do miocárdio ou apenas durante o esforço. Semelhante à angina, a cefalgia cardíaca pode ocorrer em repouso, como descrito por nós no primeiro paciente espanhol com este diagnóstico.3 a cefalgia cardíaca é considerada uma entidade extremamente rara; no entanto, a nossa própria experiência com três casos recentes e o relatório de um número crescente de doentes nos últimos anos4 sugerem que esta entidade é mais frequente do que se pensava anteriormente. Este tipo de dor de cabeça normalmente passa despercebido no contexto do processo isquémico do miocárdio mais preocupante ou é mal interpretado como secundário aos nitratos, uma vez que é um acontecimento adverso bem conhecido deste grupo farmacológico, particularmente em doentes que sofrem de enxaquecas. O reconhecimento da dor de cabeça cardíaca não é um problema trivial e o diagnóstico diferencial com enxaqueca, um tipo muito semelhante de dor de cabeça, é crucial para prevenir a administração de medicamentos com capacidade vasoconstritora (por exemplo, ergotaminas e triptanos), contra-indicado em doentes com doença cardíaca isquémica. Portanto, os cardiologistas devem estar familiarizados com as principais características diagnósticas desta entidade.

finalmente, o mecanismo fisiopatológico desta condição deve ser elucidado. Foram propostas três teorias. A primeira sugere que a cefaleia cardíaca é referida como dor, semelhante ao que ocorre no ombro com lesões hepáticas, uma vez que há uma conexão entre a via cardíaca central e os afetos à dor craniana. As fibras simpáticas cardíacas originam-se dos gânglios linfáticos cervicais, que também inervam estruturas cranianas sensíveis à dor.A segunda hipótese propõe que a cefalgia é secundária à pressão intracraniana elevada devido à estase venosa causada por uma diminuição transitória na saída cardíaca.6 finalmente, foi proposto que a cefaleia cardíaca pode ser secundária à libertação local no músculo cardíaco de mediadores químicos capazes de induzir dor remota, neste caso dor de cabeça. A serotonina, a bradiquinina, a histamina e a substância P foram propostas como potenciais substâncias produtoras de dor. O aumento da pressão intracardíaca durante crises de angina também pode resultar na libertação de peptídeos natriuréticos, o que pode induzir cefaleias devido a uma elevada capacidade de dilatar a vasculatura cerebral.7-9

agradecimentos

gostaríamos de agradecer ao Dr. F. Sábada pela sua valiosa ajuda na preparação do caso 2.

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