Endocrinologie în timpul sarcinii: gestionarea pacientei gravide cu prolactinom

recomandări pentru gestionarea sarcinii

la femeile anovulatorii cu microadenoame secretoare de PRL, alegerile pentru restabilirea fertilității includ utilizarea agoniștilor dopaminergici sau a adenomectomiei selective transsfenoidale. Datorită eficacității lor în restabilirea ovulației și foarte scăzută (2.4%) riscul de extindere a tumorii, agoniștii dopaminei sunt în general preferați. Recordul de siguranță cu cabergolină este egal cu cel al bromocriptinei; în plus, cabergolina are o eficacitate mai mare, cu mai puține efecte adverse. Din cauza diferențelor de dimensiune a bazei de date de siguranță pentru cele două medicamente, în unele țări cabergoline nu este aprobat pentru utilizare la femeile care planifică sarcina și clinicianul este sfătuit să verifice această aprobare în țara sa. În schimb, chirurgia transsfenoidală are ca rezultat o normalizare permanentă a nivelurilor PRL în doar 60% din cazuri și este asociată cu o anumită morbiditate și mortalitate (19, 58). Fie cu agoniști ai dopaminei, fie cu intervenții chirurgicale, sarcina reușită poate fi realizată la peste 85% dintre pacienți (16, 32, 56). Pacienții rari care nu răspund la niciuna dintre modalități pot avea nevoie de strategii suplimentare pentru a facilita Ovulația, cum ar fi citratul de clomifen sau gonadotropina corionică umană (59, 60) sau FIV. Riscul de extindere a tumorii este mult mai mic decât riscul de complicații cunoscute ale radioterapiei, în special hipopituitarismul, astfel încât radioterapia pre-sarcină nu este cu siguranță indicată (61).

evaluarea clinică de rutină fără măsurarea nivelurilor de PRL în timpul sarcinii este tot ceea ce este necesar pentru un pacient cu microadenom tratat numai cu un agonist al dopaminei. La femeile normale, nivelul PRL crește odată cu gestația, dar nivelul PRL nu crește întotdeauna odată cu mărirea tumorii, iar extinderea tumorii poate apărea fără modificarea nivelului PRL (62). În primele 6-10 săptămâni după oprirea unui agonist dopaminic în timpul gestației, nivelurile PRL cresc, dar mai târziu nu mai există o creștere suplimentară (63). Prin urmare, verificarea periodică a nivelurilor de PRL nu prezintă niciun beneficiu diagnostic și poate fi înșelătoare. O creștere a PRL poate să nu indice extinderea tumorii și, prin urmare, poate provoca îngrijorări inutile. În schimb, lipsa unei creșteri a PRL poate fi în mod fals liniștitoare la un pacient cu dureri de cap sau alte dovezi ale extinderii tumorii. Extinderea tumorii este foarte neobișnuită, astfel încât testarea de rutină a câmpului vizual nu este rentabilă. Testarea câmpului vizual și scanarea RMN trebuie efectuate numai la pacienții care dezvoltă simptome și când poate fi indicată intervenția. Nu există date care să documenteze afectarea fătului în curs de dezvoltare din scanări RMN sau gadoliniu (64, 65, 66, 67); cu toate acestea, momentul ideal pentru a efectua un RMN și utilizarea gadolinului în timpul sarcinii sunt încă probleme de dezbatere în rândul radiologilor. Cu toate acestea, în fața simptomelor durerilor de cap care pot fi nespecifice, este important să se documenteze o creștere semnificativă a dimensiunii tumorii înainte de a institui o intervenție, cum ar fi inițierea unui agonist al dopaminei sau o intervenție chirurgicală. Dacă durerea de cap este bruscă, aceasta poate fi cauzată de apoplexia hipofizară, care poate necesita un curs de gestionare complet diferit, inclusiv înlocuirea hormonilor dacă există un debut brusc al hipopituitarismului (68). RMN-ul poate fi foarte util în a distinge între hemoragie într-o tumoare vs extinderea tumorii simplu (68).

pacientul cu un macroadenom mic intraselar sau care se extinde inferior poate fi probabil gestionat ca și cei cu microadenoame, adică cu agoniști ai dopaminei. Riscul ca o astfel de tumoare să se mărească suficient pentru a provoca complicații grave din punct de vedere clinic este probabil doar marginal mai mare decât riscul la pacienții cu microadenoame.

o femeie cu macroadenom mai mare, în special una cu extensie supraselară, are un risc de 23% de mărire semnificativă clinic a tumorii în timpul sarcinii, când se utilizează numai agoniști ai dopaminei. Un RMN trebuie făcut înainte de sarcină, dacă este posibil, pentru a documenta orice contracție tumorală anterioară și pentru a servi drept bază pentru compararea cu RMN-urile efectuate în timpul sarcinii. Nu există cea mai bună abordare terapeutică la un astfel de pacient și aceasta trebuie să fie o decizie extrem de individualizată pe care pacientul trebuie să o ia după o discuție clară și documentată a diferitelor alternative terapeutice. Următoarea discuție presupune că pacientul a fost receptiv la agonistul dopaminei; dacă pacientul nu răspunde, va fi necesară intervenția chirurgicală. Cea mai frecventă abordare la pacientul care răspunde la agonistul dopaminei este oprirea agonistului dopaminei după diagnosticarea sarcinii, ca la pacientul cu microadenom. O altă abordare este chirurgia transsfenoidală, având grijă să cruțe hipofiza normală. Acest lucru reduce riscul de extindere gravă a tumorii, dar au fost raportate cazuri de expansiune a tumorii în timpul sarcinii după o astfel de intervenție chirurgicală (69). Dacă a existat doar o îndepărtare parțială în scopuri de debulking, va fi necesar un agonist al dopaminei pentru a normaliza nivelurile PRL și pentru a permite ovulația. O a treia abordare, aceea de a da agonistului dopaminei continuu pe tot parcursul gestației, a fost utilizată, dar datele privind efectele asupra fătului sunt destul de slabe (vezi mai sus); prin urmare, un astfel de tratament nu poate fi recomandat fără rezerve. În cazul în care sarcina într-un stadiu avansat este descoperită la o femeie care ia bromocriptină sau cabergolină; cu toate acestea, datele care există sunt liniștitoare și nu ar justifica avortul terapeutic. Un caz special ar putea fi pacienții cu tumori foarte mari la care creșterea tumorii a fost inițial lentă și orice efecte ale presiunii asupra structurilor creierului înconjurător au fost foarte treptate și, de obicei, nu au nicio consecință. Dacă a existat o contracție substanțială a tumorii cu agonistul dopaminei, atunci oprirea bruscă a medicamentului ar putea provoca o mărire bruscă a tumorii cu o presiune potențială asupra structurilor înconjurătoare. Desigur, aceasta este o preocupare teoretică și nu au fost raportate cazuri cu rezultate dăunătoare ca acesta.

pentru pacienții cu macroadenoame tratați cu un agonist dopaminergic în monoterapie sau după o intervenție chirurgicală, este necesară o monitorizare atentă cu 1-3 luni de testare formală a câmpului vizual. Repetarea scanării RMN este rezervată pacienților cu simptome de mărire a tumorii și/sau dovezi ale unui defect de câmp vizual în curs de dezvoltare sau ambele, așa cum s-a subliniat mai sus pentru pacienții cu microadenoame. Detectarea extinderii tumorale asimptomatice cu scanarea RMN după naștere poate fi utilă.

agoniștii dopaminergici sunt probabil mai puțin nocivi pentru mamă și copil decât intervenția chirurgicală pentru reducerea creșterii tumorale simptomatice. Au fost raportate multe cazuri, în care reinstituirea agoniștilor dopaminergici a provocat o contracție rapidă a tumorilor fără efecte adverse (vezi mai sus). Chirurgia de orice tip are ca rezultat o creștere de 1,5 ori a pierderii fetale în primul trimestru și o creștere de cinci ori în al doilea trimestru; cu toate acestea, o astfel de intervenție chirurgicală nu provoacă un risc crescut de malformații congenitale (70, 71). Prin urmare, reinstituirea unui agonist al dopaminei este preferabilă decompresiei chirurgicale. Dar utilizarea agonistului dopaminei trebuie monitorizată îndeaproape și trebuie efectuată intervenția chirurgicală sau nașterea (dacă sarcina este suficient de avansată) dacă nu există răspuns la agonistul dopaminei sau dacă există o agravare a vederii.

Almalki și colab. (72) a raportat recent modul în care aceste recomandări generale pentru management sunt efectiv realizate în practică prin colectarea răspunsurilor la trei cazuri teoretice cu i) microadenom, ii) macroadenom sau iii) macroadenom mare (2,9 cm) de la endocrinologi în practică în mai multe provincii din Canada. Întreruperea administrării agonistului dopaminic la diagnosticarea sarcinii s-a făcut la 94% dintre pacienții cu microadenoame, dar numai la 65% dintre pacienții cu macroadenoame și doar la 18% dintre cei cu macroadenoame mari. Monitorizarea regulată a câmpurilor vizuale cu teste formale a fost efectuată la 32% dintre pacienții cu microadenoame, 60% dintre cei cu macroadenoame și 94% dintre cei cu macroadenoame mari. Monitorizarea regulată cu scanări RMN a fost efectuată pentru 30% dintre cei cu macroadenoame și 49% dintre cei cu macroadenoame mari.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.